高血壓手術病人的麻醉處理分析

廖發玲

(廣西柳鋼集團公司職工醫院麻醉科 廣西柳州 545002)

高血壓是常見的心血管疾病,是威脅中老年人健康的主要疾病之一隨著社會老齡化現象日趨明顯,高血壓的患病率也在不斷升高,與之相應的是,合并高血壓的手術患者數量不斷增加,高血壓合并靶器官損害患者的數量也不斷增加,導致麻醉危險性也明顯增加此外,由于治療高血壓的藥物種類繁多,患者大多復合用藥,且多數患者治療不規則,而所用抗高血壓藥物均于麻醉藥物有或多或少的藥物相互作用,其中主要是循環抑制作用,高血壓病人麻醉中和麻醉后發生腦卒中,腦梗死,心力衰竭,腎功能衰竭,等嚴重并發癥甚至死亡的事件時有發生,因而給麻醉醫生帶來新的挑戰[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例ASAⅡ～Ⅲ級高血壓患者均為2008年5月至2009年5月前來我院醫治的患者,年齡35～80歲,體重45～86kg,男60例,女40例,術前收縮壓150～240mmHg,舒張壓95～140mmHg術前詳細詢問與高血壓有關的并發癥,以及其他疾病史;使用降壓藥史及其療效和不良反應等;檢查血生化,心電圖,血脂,血糖,血尿素氮和肌肝電解質等合并冠心病15例,腦血栓6例,糖尿病5例,心衰2例,慢性肺氣腫3例。

1.2 方法

麻醉誘導采用咪唑安定0.06～0.1mg.kg-1,芬太尼1～4ug.kg-1或舒芬太尼0.1～0.4ug.kg-1,維庫溴銨0.1mg.kg-1或阿曲庫銨0.3～0.6mg.kg-1,丙泊酚1～2mg.kg-1緩慢靜注,充分供氧,麻醉藥達最佳效果時,血壓心率在正常或正常下限可行氣管插管,血壓心率偏高應采用預防措施預防氣管插管所致的血壓過高和心率增快反應可采用以下藥物和措施:烏拉地爾(壓寧定)0.5～1mg.kg-1或12.5～25mg靜注;艾司洛爾1～2mg.kg-1靜注;拉貝洛爾30mg稀釋至20mL,緩慢輸注>15min;普萘洛爾(心得安)0.5～1mg靜注;利多卡因1～2mg.kg-1靜注或2%利多卡因喉頭噴霧插管時明視下先行氣管內噴霧,再行氣管插管;硝酸甘油5mg稀釋至5mL,0.3～0.5mg滴鼻或1～2ug.kg-1靜注;降壓藥和β受體阻滯劑盡量選用短效藥物,如硝酸甘油艾司洛爾,以利于麻醉中調控血壓心率[2]。

2 結果

術中出現室性早搏6例,心動過速7例,未發生心腦血管意外,術中血壓均較平穩,麻醉效果良好術后隨訪48h,死于腦出血腦疝3例,急性心梗1例,再次發生腦出血血腫清除2例,經治療均痊愈出院。

3 討論

高血壓病人易激動,情緒激動時,血壓易升高,術前做好病人的解釋安慰工作,消除患者的精神負擔手術前晚睡前30min口服鎮靜劑安定5～10mg,或咪唑安定5～10mg,保證充足睡眠對于體質差或高齡患者,劑量酌減或免用,以免抑制呼吸功能手術前30min肌注咪唑安定0.05～0.1mg.kg-1,亦可肌注哌替啶50～100mg,異丙嗪25mg,可產生良好的鎮靜作用[2]體質差或高齡患者,劑量酌減或免用,以不抑制呼吸為前提對于術前用β受體阻滯劑和利血平的病人,麻醉前常規用阿托品,以防止麻醉中心動過緩除急診手術外,對一般擇期手術應在高血壓得到控制后進行,盡可能使舒張壓控制到低于100mmHg,收縮壓<140mmHg而且血壓不能只依據1次測定結果而定,應參考12～24h期間多次測定的結果長期服用抗高血壓藥的病人,應延續用藥至術晨維持血壓和心率的平穩,既要防止高血壓又要避免低血壓,避免術中血壓心率劇烈波動是高血壓病人麻醉管理的重點和難點一般以病人平時自我感覺良好狀態下的血壓為基礎,上下波動在20%左右,術中不強求血壓維持在正常血壓和控制性降壓對降壓藥的使用宜用短效藥物,強調小量分次或用微泵輸注,使血壓調整幅度小,血壓波動小心率維持在60～90次.min-1,維持合適的麻醉深度對于大手術和高齡患者,術中行有創動脈測壓CVPHRSPO2ETCO2及尿量監測,必要時監測動脈血氣術中處理好高血壓病人血壓與血容量的關系非常重要手術結束,進入麻醉蘇醒期,麻醉變淺,疼痛刺激開始逐漸發生,患者躁動,交感神經開始興奮,兒茶酚胺釋放增加,血管收縮,血壓升高,心率加快,如果術中容量已補足,可出現血容量過高,對于有心肺疾病或高齡患者,可引起急性心力衰,竭肺水腫,腦血管意外,腦水腫,甚至急性心肌梗塞此時應采取預防措施:使用降壓藥(烏拉地爾硝酸甘油),β受體阻滯劑艾司洛爾,高血壓伴高容量負荷或急性心力衰竭可用利尿劑,但必須掌握好劑量,謹防電解質紊亂,特別是低血鉀的發生血壓過高的緊急處理:首先應排除麻醉過淺缺氧CO2蓄積膀胱過脹及手術強烈刺激緊急狀態下用藥選擇:烏拉地爾0.5～1mg.kg-1或12.5～25mg靜注,然后25～30mg.h-1靜滴維持,使血壓下降20%～30%硝普鈉1～2ug.kg-1微泵輸注,血壓下降即逐漸減量,0.5～1ug.kg-1.min-1維持,使血壓維持在140～160/80～90mmHg硝酸甘油0.1～0.5mg靜注,之后0.5～2ug.kg-1.min-1微泵輸注,特別適宜心肌缺血的病人血壓過高宜逐漸降壓,切忌猛降術中最好采用有創動脈監測,必要時行CVP監測加強術后鎮靜鎮痛,防止病人躁動或膀胱過脹,保持呼吸道通暢,防止缺氧或CO2蓄積,維持循環呼吸功能的穩定,使患者安全地渡過圍術期全身麻醉具有良好的鎮靜鎮痛和肌松作用,氣管插管便于呼吸道管理充分供氧和防止二氧化碳蓄積,且適用于各部位各種手術全身麻醉的誘導期需在短時間內注入多種麻醉藥,這些藥本身可抑制心肌收縮力,減少心輸出量,使血壓降低,加上與手術前降壓藥的協同,血流動力學的改變更劇烈,盡管如此,掌握得當,全身麻醉仍是高血壓病人手術時的最好選擇。

[1]江靜,吳言濤.高血壓病人腹部外科手術531例臨床分析[J].中國實用外科雜志,2007,21:280～282.

[2]張秉鈞.高血壓病人外科手術時的幾個問題[J].中國實用外科雜志,2008,20:196～197.