動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折63例分析①

姚鵬 馬占海 鄧發(fā)軍 張子良 金生吉 石勝平

(甘肅省和政縣人民醫(yī)院 甘肅和政 731200)

我院2006年12月至2010年2月用DHS治療股骨粗隆間71例，隨訪63例，大部分效果滿意，現將其臨床療效分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組63例患者中男51例，女12例；年齡38～84歲。按Evans骨折分類,Ⅰ型2例,Ⅱ型7例,Ⅲ型24例,Ⅳ型26例,Ⅴ型4例。手術方法：入院后患肢牽引，完善檢查積極備術，術前常規(guī)備血300～400mL。手術采用連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥，患髖墊高。取粗隆外側切口，復位并維持牽引，在C型臂引導下插入導針，行DHS常規(guī)手術操作，放置引流，關閉切口。術后患者平臥位，常規(guī)穿丁字鞋，患肢外展中立位。功能鍛煉：術后3d行髖周肌群及下肢肌群的收縮鍛煉。術后8～10周后部分負重下地活動。

1.2 結果

隨訪時間4個月～3年。療效評定標準按Harris髖關節(jié)功能評定法進行評定：優(yōu)52例占82.6%，良8例占12.8%，差3例占4.6%。手術并發(fā)癥6例，按Evans骨折分類Ⅲ型1例、Ⅳ型5例；包括加壓釘松動，退釘，髖內翻，1例發(fā)生股骨頭頸部螺釘割出。

2 討論

DHS內固定治療股骨粗隆間骨折需注意：(1)術前評估：術前分析患者的年齡、一般情況、平素活動能力以及致傷原因，術前X線片要對骨質疏松的程度及骨折分型進行評估，粉碎骨折判斷大粗隆外側壁是否完整，術前常規(guī)CT檢查了解骨折情況。(2)選擇內固定：從文獻報道可以看出對于不同類型的骨折患者，采取不同術式帶來的臨床效果有一定的差異[1]。對于老年患者采用動力髖螺釘較普遍，失敗率相對較低[2]，本組63例中優(yōu)良率達95.4%。對于Evans I、II型，據手術創(chuàng)傷及并發(fā)癥對患者自身影響的大小，從而決定采取保守治療或手術治療，不能長期臥床患者應積極手術，本組4例Evans I、II型患者合并下肢靜脈疾患，為防止該疾病的加重，早期行手術治療，術后恢復良好。所以嚴格掌握各種治療方法的適應證，是治療成功的關鍵。(3)術中應注意的問題：由于粗隆部血運豐富，骨折不愈合現象比較少見。Evans Ⅲ、Ⅳ、V型骨折為不穩(wěn)定性骨折，手術操作有一定難度，熟練掌握操作要點，DHS治療亦可獲得良好療效。操作中應注意：用導向器植入導針，要求正側位X線透視下導針均位于股骨頭頸的正中央，距股骨頭皮質下0.5cm；沿導針方向植入拉力螺釘；放置鋼板，術中透視是保證手術成功的關鍵因素。避免反復多次穿定位導針和擴展釘道，因DHS加壓釘位置直接關系到手術的成敗。對于骨質疏松嚴重或骨質缺損過大者應給予植骨。(4)術后負重原則為早鍛煉，遲負重，定期復查X線片，以觀察骨折復位情況、主釘位置、骨折愈合情況，從而確定負重時間，如發(fā)現切割傾向時應采取補救措施，本組中1例術后5個月發(fā)現，主釘切割，囑其減少活動，避免負重，術后10個月取出內固定，經隨訪1年，愈合良好。

3 總結

在粗隆間骨折患者中，以老年人為主，常合并有冠心病、糖尿病、高血壓、肺功能不全等內科疾病，并發(fā)癥發(fā)生率高，是術后主要致死因素。故老年股骨粗隆部骨折，只要患者能耐受應盡早手術治療，以預防髖部骨折后長期臥床導致的各種致命并發(fā)癥[3]，并可有效地降低死亡率及髖內翻。Horoitz報道[4]粗隆間骨折采用牽引保守治療死亡率達34.6%，而手術治療死亡率為17.5%，由此可見，積極的手術治療能使患者早期功能鍛煉，避免長期臥床，對減少并發(fā)癥及病死率，提高患者生活質量有重大意義。在臨床工作中，骨科醫(yī)生應該與內科醫(yī)生協(xié)作，術前充分準備，術后積極治療，嚴觀病情變化，能顯著降低病人術后死亡率，本組63例中，經隨訪1例術后4個月因心梗死亡。

手術治療的目的是要達到骨質的堅強內固定，DHS是國際內固定研究學會專為股骨粗隆間骨折設計改進的內固定物，是公認的較為理想的固定方法。該方法具有固定牢靠，抗彎強度大等優(yōu)點，且具有靜力加壓作用和動力加壓作用[5]。老年人骨質條件差，多伴有骨質疏松等問題，骨質疏松可導致股骨頭頸部強度下降，使內固定穩(wěn)定性差，甚至內固定失效，在臨床工作中因充分認識到這一點。

[1]趙炬才,張鐵良.髖關節(jié)外科學[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,1992:235～236.

[2]孫昌俊,閆連元,金立國,等.DHS微創(chuàng)治療股骨粗隆間骨折268例[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2006,21(8):661～662.

[3]黃山東，尹慶水，尹飚，等.AO動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折[J].臨床骨科雜志，2004，7(2)：197～198.

[4]盧世壁，主譯.坎貝爾骨科手術學[M].第9版.濟南：山東科學技術出版社，2003:2130.

[5]王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：441,444.