臨床護理記錄單書寫存在的問題及對策

胡雅玲 劉桂平 許慶華 李雪 周德玉

(黑龍江省大慶市第二醫院 黑龍江大慶 163461)

1 護理記錄中容易出現的問題

1.1 記錄內容措詞欠準確性,欠客觀性,存在主觀臆斷

護理記錄在書寫時要求使用醫學術語,字跡工整、清晰,內容表達真實、客觀、全面、準確,標點正確。如:昏迷患者喂流食后,記錄中常出現“患者未訴不適”或“患者無不適”這樣的語句;或出現“生命體征平穩,患者氣促、心悸”等記錄內容。用詞含糊,只做主觀判斷的描寫,未對患者的病情進行真實、客觀的描寫,未記錄可體現病情的真實數據。

1.2 記錄涂改多,字跡潦草

《病歷書寫規范》中規定,嚴禁涂改、偽造病歷資料。個別護理人員為了書面整潔,或補上漏記的資料,不得已使用涂改液、刀片刮除原字跡或在錯字處反復描涂。關鍵詞語或者數據的涂改,不但掩蓋了原始記錄資料,還給人企圖掩蓋事實的嫌疑,一旦發生糾紛,將使舉證受到嚴重影響。另外字跡潦草、不清,一段時間后連記錄者本人都難以辨認,同樣不利于舉證倒置。

1.3 護理記錄缺乏連貫性,不能動態記錄患者的治療護理和病情變化

如有1例肝硬化嘔血患者,醫囑“凝血酶1支q6h口服”,但有1個班次在記錄時頻次不夠。這樣患者一旦發生意外,就勢必造成護患之間矛盾,使醫院陷入被動狀態。

1.4 專科內容記錄少、缺少專科特點

如上消化道出血患者,護理記錄只是簡單記錄患者精神、神志、面色、飲食、治療情況,而無專科內容記錄,如飲食情況、進食種類、進食后有無不適的癥狀、大便的性質等。

1.5 護理記錄未按照護理程序記錄

部分護理記錄中只有護理措施,而無護理評估、效果評價連續性觀察的記錄內容。如留置導尿患者,在記錄中無導尿前的膀胱的評估情況,插管后首次導出尿液的情況,持續留置尿管時患者的排尿情況,拔出排尿管后患者首次自主排尿情況,不能體現護理程序在護理過程中的應用[1]。

2 對策

2.1 強化護理文件法律意識和職業道德的教育

認真組織護理人員學習醫療事故處理條例和規范,逐條講解,并將所學的內容組織考試,使護士在書寫護理記錄中對可能發生的法律問題有高度的警覺性。使大家明白,提高護理病情記錄書寫質量,不但是為病人負責,也是為自己負責,強化自我保護意識。加強職業道德教育,增加護理人員責任心和慎獨意識,使其在工作中積極主動的護理患者。

2.2 加強專業理論知識學習,提高記錄水平

從學習臨床常見疾病護理常規及急癥觀察護理著手,增加護理知識的儲備,為提高護理記錄單書寫水平打好基礎。

2.3 護理記錄單書寫規范

客觀、真實、準確、及時、完整是護理記錄的根本要求。護理記錄書寫應當文字工整,字跡清晰,表達準確,語句通順。在書寫過程中出現錯字,用雙線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。記錄時應具體到分鐘,并由相應的醫務人員簽署正楷全名[2]。原則上不能與醫生的病情記錄出現矛盾。

2.4 不斷完善護理記錄書寫及質量控制標準

加強醫護溝通交流、及時核對醫護記錄,以保證病歷資料的準確性。通過業務學習、護理查房、學術講座、科室專科業務學習、護理病例討論等多種形式,提高護士觀察、思維判斷、分析、語言表達能力,以提高記錄的可信度。

總之,醫患之間、醫護之間構成了醫院這個利益共同體,客觀的、全面的、及時的、系統的做好護理記錄,是公開、公平、公正原則的最好體現。

[1]張曉華.新形勢下護理記錄的問題及管理[J].實用護理雜志,2003,19(8):68～69.

[2]衛生部.病歷書寫基本規范(試行)[S].國家中醫藥管理局文件(衛醫發(2002)190號).