小兒先天性腎積水腎切除指征的探討①

周鑫昀

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒外科 上海 200092)

先天性腎積水是小兒常見的泌尿系統(tǒng)疾病，歐洲的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示每1萬名出生兒中11.5名存在先天性腎積水[1]，目前對于其處理多傾向于保守治療加長期隨訪，因為產(chǎn)前診斷的腎積水中85%是一過性、生理性的腎盂擴(kuò)張，出生后隨著時間的推移會自發(fā)緩解。小兒先天性腎積水最常見的原因是腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO），經(jīng)典的離斷性腎盂成形術(shù)（Anderson-Hynes術(shù)式）為其首選術(shù)式。雖然直接行腎切除術(shù)在小兒腎積水中越來越少應(yīng)用，但其仍是腎功能極差的巨大腎積水患兒不可避免的手術(shù)方式，目前對于其適用指征仍有較大的爭議，有文獻(xiàn)統(tǒng)計巨大腎積水手術(shù)切除率可達(dá)33%～70%[2]，本文就小兒先天性腎積水腎切除的指征及其相關(guān)問題作一綜述性探討。

1 巨大腎積水與腎實質(zhì)厚度

巨大腎積水壓迫腎實質(zhì)可引起腎臟功能的損害，且功能的損害與腎實質(zhì)變薄的程度呈正相關(guān)，因此準(zhǔn)確評估患兒腎積水的程度與腎實質(zhì)的厚度非常關(guān)鍵。目前有2種先天性腎積水嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過腎盂前后徑擴(kuò)張的程度(APRPD）來分，≥15mm即為重度擴(kuò)張，Luciano等[3]認(rèn)為孕中期胎兒APDRP達(dá)4mm為正常值的極限。另1種是美國胎兒泌尿協(xié)會（SFU）的建議分級（0～4級）。這2種分級的方法均是通過B超判斷患兒積水的程度，是較為實用且對治療具有指導(dǎo)意義的分級方法。Sidhu等[4]指出對于SFU分級為1～2級或者APRPD＜12mm的腎積水是一種相對良性的過程，但腎實質(zhì)持續(xù)性地變薄是腎積水進(jìn)展惡化的標(biāo)志。小兒巨大腎積水的定義比較統(tǒng)一的觀點是患兒腎臟積水量超過24h尿量的總和，即積水量＞（年齡－1）×100+400(mL)。

巨大腎積水行腎切除術(shù)需考慮的是腎實質(zhì)萎縮變薄的程度。國內(nèi)謝向輝等[5]總結(jié)臨床病例資料后認(rèn)為當(dāng)腎實質(zhì)厚度在2mm以下時，病理所見標(biāo)本已無正常腎單位結(jié)構(gòu)，應(yīng)予切除。實際上巨大腎積水腎實質(zhì)并非均勻變薄，腎實質(zhì)厚度在2mm以下的實質(zhì)占總實質(zhì)面積的50%以上才考慮腎切除。但即使大部分腎實質(zhì)厚度＜2mm，進(jìn)行隨訪后發(fā)現(xiàn)保留的病腎仍有一定的功能改善，則不應(yīng)將腎切除。因此，腎實質(zhì)厚度雖作為選擇行腎切除術(shù)的一項直觀而簡便的參考指標(biāo)，但不可完全拘泥于2mm這一閾值，應(yīng)在積水充分引流后精確評估其厚度并綜合其他指標(biāo)以及患兒的實際情況決定手術(shù)方案。

2 尿液pH值和生化指標(biāo)

腎臟是調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡的重要器官，腎積水使腎小管萎縮，腎小管上皮細(xì)胞Na+-K+泵活性降低，重吸收Na+、K+、Cl－等離子的活性降低，酸化能力減弱，使尿液呈堿性，且pH值越高，遠(yuǎn)曲小管的損害程度越重，腎功能恢復(fù)的機會越少。因腎盂尿液受干擾少，更能反映腎臟功能，一般根據(jù)腎盂尿pH值的結(jié)果將腎積水的結(jié)局分為3種類型；pH＜6.1腎功能可完全恢復(fù);6.1～7.1能部分恢復(fù)，pH＞7.1不能恢復(fù)。故尿液pH＞7.1可作為腎切除指征的一項參考指標(biāo)。國內(nèi)鐘久慶等[6]對65例單側(cè)上尿路梗阻患者進(jìn)行術(shù)前尿液pH值檢測，同時測定他們的血清HCO3－濃度，發(fā)現(xiàn)即使尿液pH＞7.1，若血清HCO3－＞24mmol/L，積水腎臟仍有一定的功能恢復(fù)可能，應(yīng)保腎；但血清HCO3－＜24mmol/L的患兒腎小球腎小管結(jié)構(gòu)基本消失，應(yīng)行腎切除術(shù)。通過尿液中各項生化指標(biāo)來判斷腎積水的預(yù)后也很常用，胎兒期通過膀胱穿刺術(shù)抽取胎兒尿液分析其成分，則能夠更早地判斷患兒腎積水的預(yù)后。長期排出固定在1.010左右的低比重尿提示腎實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害，國內(nèi)已有人將尿比重＜1.010作為腎切除指征的一個重要組成部分[7]。尿電解質(zhì)、滲透壓也是一項理想的指標(biāo)，Belarmino等[8]認(rèn)為胎兒尿Na+＜100mmol/L，尿Cl－＜90mmol/L，滲透壓＜210mOsm/L表明尚有可觀的腎功能；而這些指標(biāo)的升高意味著腎嚴(yán)重?fù)p害并可能存在不可逆轉(zhuǎn)的發(fā)育不良，據(jù)此將尿滲透壓＞200mOsm/L作為腎切除術(shù)的一項指征。關(guān)于尿蛋白，馬洪等[9]認(rèn)為β2-微球蛋白（β2-MG）及微量白蛋白（Alb）與血清肌酐的比值（β2-MG/Cr，Alb/Cr）能反映患腎腎小管、腎小球的損害程度，但其作為腎切除指征的閾值有待進(jìn)一步研究。由此看來，對巨大腎積水患兒來說，腎盂尿液的pH值及相關(guān)生化指標(biāo)對于決定是否行腎切除術(shù)也有一定的參考價值。

3 合并泌尿系統(tǒng)感染

嚴(yán)重腎積水患兒泌尿系統(tǒng)感染概率更高，有研究表明APRPD值≥15mm的腎積水發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染的機會比APRPD5～14mm有顯著的增加[10]。若存在膀胱輸尿管返流所致，膀胱內(nèi)的細(xì)菌還可逆行侵入上尿路，嚴(yán)重者演變?yōu)槟撃I，對腎臟功能打擊更嚴(yán)重。既往認(rèn)為若對側(cè)腎臟正常，則應(yīng)果斷地將膿腎切除，但隨著高效廣譜抗生素的應(yīng)用，以及腎盂造瘺引流（PCN）方法的普及，膿腎行保腎手術(shù)治療成功率大大增加。PCN不僅可以排空腎盂內(nèi)的膿液和壞死物質(zhì)，還可以為集合系統(tǒng)減壓，提高腎臟血流灌注，改善腎功能，使膿腎避免切除。尤其是小兒若貿(mào)然將一側(cè)腎切除，對其未來生長發(fā)育會帶來不利影響。所以，對于小兒腎積水引起的膿腎，更應(yīng)首先采取PCN的保腎治療策略。當(dāng)然，若膿腎確實嚴(yán)重使腎失功能，則腎切除很難避免。

曾報道一種兒童較為少見的黃色肉芽腫性腎盂腎炎，其與泌尿系統(tǒng)先天性畸形所致的尿路感染有關(guān)，臨床分三期，治療手段以腎切除為主[11]，I、II期可行部分腎切除術(shù)，III期行患腎及腎周病變組織切除。由此看來對于嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染，尤其是膿腎，應(yīng)先嘗試PCN，同時配合高效抗生素，盡可能控制存在的感染。若感染無法有效控制且腎已失功能，或者合并特殊類型的感染，再考慮行腎切除術(shù)。

4 腎動態(tài)顯像評價分腎功能及腎造瘺術(shù)的意義

以往常用的靜脈尿路造影（IVU）常常低估腎積水患腎的功能，有些IVU顯示“無功能”的積水腎，術(shù)中證明患腎仍有殘余功能，故單純把IVU不顯影腎臟切除的觀點已被廢棄。IVU患腎不顯影時進(jìn)一步行腎動態(tài)顯像了解患兒的分腎功能（Split Function,SF）被廣泛接受。一般認(rèn)為SF＜35%的患腎已經(jīng)存在顯著的組織學(xué)改變，保腎手術(shù)后腎功能的改善有限。Ost等[12]提出SF＜15%再行腎切除術(shù)，但近年普遍主張SF＜10%才行腎切除術(shù)[13]。但Wagner等[14]在歷經(jīng)了長期的隨訪后提出即使術(shù)前SF＜10%，保腎手術(shù)后其SF也可能會有明顯的提升，所以不主張對此行腎切除術(shù)。Aziz等[15]同樣認(rèn)為SF＜10%不是腎切除的絕對指征，先行腎穿刺造瘺（PCN）引流可以明顯改善患腎的功能，并建議分步驟地處理分腎功能很差的患腎，而不應(yīng)直接進(jìn)行腎切除。當(dāng)今PCN已經(jīng)成為巨大腎積水患兒期待患腎功能好轉(zhuǎn)并決定下一步手術(shù)方式的通常選擇。Gupta等[16]對17例UPJO引起的腎積水且SF＜10%的患兒進(jìn)行為期4周的PCN，觀察SF的變化，結(jié)果12例因SF改善而免遭切除，5例因無改善而行腎切除。

據(jù)此，他們認(rèn)為對于腎積水嚴(yán)重且SF＜10%的患兒行4周的PCN可以判斷腎功能的可復(fù)性，SF升高則行腎盂成形術(shù)，反之則行腎切除術(shù)。PCN后每日引流的尿量也是一個非常重要的指標(biāo)，尿量減少無疑是腎功能惡化的重要標(biāo)志。李根東等[17]認(rèn)為如果引流周內(nèi)平均尿量＜400mL/24h，使用利尿劑后尿量仍無明顯增加，提示腎功能不能恢復(fù)，患腎無保留價值。近年，又提出更為嚴(yán)格的指征，PCN后觀察7～10d，若24h引流量＜200mL才視為腎臟無功能，甚至有認(rèn)為患腎日引流量＜50mL才行腎切除。由此可見，積水腎SF在10%以上須保留患腎，但SF＜10%并不能完全作為腎切除的指征，當(dāng)決策困難時，可先行PCN，經(jīng)有效引流4周以上，若患腎功能仍無改善，才考慮行腎切除術(shù)。

5 腎血管阻力指數(shù)（RI）

RI反映了腎血管的阻力大小。用RI診斷小兒梗阻性上尿路積水的敏感性高達(dá)100%，特異性有87%。腎積水可引起腎血管的阻力升高，且腎內(nèi)局部一些血管因子（TXA2、血管緊張素II、NO）分泌量發(fā)生變化，造成腎內(nèi)血管的收縮，使腎血管阻力進(jìn)一步升高。而且當(dāng)腎盂壓力超過20cmH2O時會導(dǎo)致腎血流的減少，血流減少和腎血管阻力的升高對腎功能產(chǎn)生極為不利的影響。近年來國外已將RI用于評估腎積水對腎臟功能的影響（RI＜0.7腎功能正常，0.7～0.8腎功能可部分恢復(fù)，RI＞0.8腎功能不能恢復(fù)），但在小兒腎積水的腎功能判斷上仍有爭議[18]。

馬洪等[19]測量小兒腎積水病腎腎主動脈、葉間動脈及弓狀動脈的阻力指數(shù),并與健腎進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)小兒腎積水病腎各級腎血管的RI明顯升高,且與病腎損害程度呈正相關(guān),特別是葉間動脈的RI與病腎損害的相關(guān)性最密切，并進(jìn)一步認(rèn)為RI可為是否切除病腎提供有力證據(jù)，但研究并沒有給出確切的閾值。張杰等[20]發(fā)現(xiàn)當(dāng)積水腎RI＞0.81時，可初步判斷該側(cè)腎臟功能不能恢復(fù)，并將其作為腎臟切除術(shù)的指征，但其研究病例均限于成人，這一標(biāo)準(zhǔn)是否適用于小兒尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，小兒先天性腎積水腎切除時應(yīng)考慮如下情況：(1)巨大腎積水大多無需直接行腎切除術(shù)，但若腎實質(zhì)極為菲薄，解除梗阻后腎實質(zhì)厚度在2mm以下的皮質(zhì)占總面積的50%以上，可以考慮行腎切除術(shù)(2)腎盂尿pH值持續(xù)＞7.1且尿中Na+、K+排出明顯增多，尿滲透壓＞200mOsm/L或尿比重＜1.010;(3)對于嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)感染，尤其是膿腎，應(yīng)先給予積極的抗感染和充分的腎造瘺引流，若感染無法控制且患腎已失功能或合并特殊類型的感染，才考慮行腎切除術(shù);(4)SF＜10%時應(yīng)先行PCN術(shù)，經(jīng)有效引流4周以上，若患腎功能仍無改善，且PCN后7～10d24h尿液引流量持續(xù)偏少才考慮行腎切除術(shù)(5)患腎RI＞0.81表明患腎恢復(fù)的可能性較小，但并不是腎切除的絕對指征，僅作為腎切除前的參考。

小兒先天性腎積水作為一種常見病，目前已越來越傾向于保腎的手術(shù)治療，PCN與尿路重建型手術(shù)已成為主流。但腎切除術(shù)仍有其存在的必要性，對于小兒的應(yīng)用其手術(shù)指征應(yīng)從嚴(yán)，一些切除指征的細(xì)節(jié)性問題仍有待進(jìn)一步研究。

[1]E Garne,M Loane,D Wellesley,et al.Congenital hydronephrosis prenatal diagnosis and epidemiology in Europe[J]J Pediatr Urol,2009,5(1):47～52.

[2]黃澄如,孫寧,張濰平.實用小兒泌尿外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:198.

[3]Luciano F, Marcio PL,Francisco S.Analysis of Anteroposterior Renal Pelvic Diameter in Normal Human Fetuses:Anatomical Ref-erence for Antenatal Ultrasound Examination in Fetal Renal Pelvis Dilatation[J].J Pediatr Urol,2009,5(1):s60.

[4]Sidhu G,Beyene J,Rosenblum ND.Outcome of isolated antenatal hydronephrosis:a systematic review and metaanalysis[J].Pediatr Nephrol,2006,21:218～224.

[5]謝向輝,黃澄如,孫寧,等.小兒先天性腎盂輸尿管連接部梗阻的臨床和病理特點[J]首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,28(1):121～123.

[6]鐘久慶,蔣叔凱,宋樂明.梗阻腎尿液pH值與HCO3-測定對梗阻解除后腎功能的評價研究[J].江西醫(yī)藥,2007,42(1):26～27.

[7]遲玉友,周榮祥.腎盂輸尿管成形術(shù)及其輔助治療[J].中華泌尿外科雜志,2001,22(3):142～144.

[8]JM Belarmino,BA Kogan.Management of neonatal hydronephrosis[J].Early Hum Dev,2006,82(1):9～14.

[9]馬洪,李旭良,何大維,等.腎盂尿蛋白檢測在評定小兒先天性腎積水病腎損害程度中的意義[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(12):817～820.

[10]EHM de Kort, S Bambang Oetomo, SHJ Zegers.The long-term outcome of antenatal hydronephrosis up to 15 millimetres justifies a noninvasive postnatal follow-up[J].Acta P diatrica,2008,97:708～713.

[11]Felicitas E,Thomas R,Stefan W.Xanthogranulomatous pyelonephritis in children:diagnostic and therapeutic aspects[J].J Med Ultrasonics,2009,36:33～37.

[12]Ost MC,Kaye JD,Guttman MJ,et al.Laparoscopic pyeloplasty versus antegrade endopyelotomy:Comparison in 100 patients and a new algorithm for the minimally invasive treatment of ureteropelvic junction obstruction[J].J Urol,2005,66(5):47～51.

[13]Osama MS,Helmy TE,Hafez AT,et al.Ureterocalyceal anastomosis in children:Is it still indicated J Pediatr Urol[J].2009,5(2):78～81.

[14]Wagner M,Mayr J,Hacker FM.Improvement of renal split function in hydronephrosis with less than 10% function[J].Eur J Pediatr Surg,2008,18:156～159.

[15]Aziz MA,Hossain AZ,Banu T,et al.In hydronephrosis less than 10% kidney function is not an indication for nephrectomy in children[J].Eur J Pediatr Surg,2002,12:304～307.

[16]Gupta DK, Chandrasekharam VV, Srinivas M,et al. Percutaneous nephrostomy in children with ureteropelvic junction obstruction and poor renal function[J].Urology,2001,57(3):547～550.

[17]李根東,王金銳.B型超聲引導(dǎo)經(jīng)皮腎穿刺引流對評價梗阻腎功能的價值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1994,3(4):170～172.

[18]Rawashdeh YF,Djurhuus JC,Mortensen J,et al.The intrarenal resistive index as a pathophysiological marker of obstructive uropathy[J].J Urol,2001,165(5):1397.

[19]馬洪,李旭良,何大維,等.小兒腎積水病腎血流動力學(xué)改變與臨床意義[J].中華小兒外科雜志,2006,27(7):368～371.

[20]張杰,何上進(jìn),陳孝義,等.彩色多普勒超聲對腎積水不顯影的腎功能評估及其意義[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):155～157.