顱內壓監護在額葉腦挫裂傷中應用的臨床體會①

王飚 胡靜 雷軍

(成都市雙流縣第一人民醫院神經外科 四川成都 610041)

2007年10月至2010年5月,我科對48例額葉腦挫裂傷病人進行了顱內壓(intracranial pressure,ICP)監測,并同時監測有創血壓了解腦灌注壓(cerebral perfusion pressure,CPP)水平,依據監護數據對病人進行綜合治療,臨床實踐表明:顱內壓監護對額葉腦挫裂傷病人的診斷、指導治療和預后判斷都有重要作用,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例中,對沖傷42例,臨床恢復良好34例,中殘4例,重殘5例,植物生存1例,死亡4例。本組23例入院2h內開始ICP監護,15例2～24h開始監護,10例24h后監護。其中,有14例初次測壓>6.65Kpa,經處理ICP不能降至5.33Kpa以下急診手術治療;12例在監護治療過程中ICP反復超過5.33Kpa,并經強力脫水、充分鎮靜、亞低溫治療不能穩定控制ICP＜5.33Kpa而行手術;22例在嚴密顱壓監護下非手術治療;26例手術中22例行血腫及挫傷腦組織清除術,2例額葉部分切除,有4例同時行去骨瓣減壓等[1～2]。

1.2 ICP監護方法

入院后常規予以鎮靜、脫水、止血、抗炎、抑酸護胃等治療,同時有創血壓監測,以便結合ICP了解腦灌注壓(CPP)水平及血、尿等各項生化指標。在常規治療的同時,置入監護探頭。我們采用強生REF-8266型顱內壓監護儀進行3～9d連續監測,探頭置入選擇冠狀縫以上2.5cm,中線旁2～3cm、不干擾預計開顱手術切口為宜;如置入探頭后測壓>6.65Kpa,經處理ICP不能降至5.33Kpa以下或很快又升到5.33Kpa以上需急診手術減壓;術后保留探頭繼續監護。ICP在3.33～5.33Kpa,可以考慮持續監護下非手術治療;若非手術治療過程中,ICP反復高于5.33Kpa,也應積極準備手術減壓。

2 結果

監護時間為1～9d,平均約為5d,監護期內無1倒發生顱內感染。持續性ICP＜2.67Kpa8例,患者預后均良好。ICP2.67～5.33Kpa27例中,20例預后良好,5例中重殘、2例死亡;在監護治療中出現13例ICP>5.33Kpa或ICP進行性增高,再行CT檢查發現遲發性顱內血腫或腦挫傷病灶明顯增大等行手術治療。ICP＞5.33Kpa13例中,5例預后不良、2例死亡。ICP連續監測結果亦顯示:ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6Kpa的患者預后多較良好;持續性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa時重殘率及病死率均明顯增高。

3 討論

3.1 ICP監護的指征及意義

對重型顱腦損傷患者進行持續的ICP監護在國外被普遍采用,但由于現行的ICP監護均為有創性,且設備價格昂貴,未能得到廣泛應用,但大多數學者仍主張應行ICP監護[1～3]。對于重型顱腦損傷患者,僅靠臨床表現和頭顱CT,難以客觀地判斷傷情,其預后判斷也缺乏客觀依據;ICP是神經外科的一項重要指標,能及時發現顱內壓增高,從而采取適當的治療措施,并使手術選擇更具科學性[3～4]。本組額葉腦挫裂傷患者的ICP多在2.67～5.33Kpa之間波動;在監護治療中出現13例ICP>5.33Kpa或ICP進行性增高,再行CT檢查發現遲發性顱內血腫或腦挫傷病灶明顯增大等行手術治療,效果較好。在監護中,14例入院時CT顯示無明顯占位效應,但在監護過程中,發現有6例ICP持續＞5.33Kpa,給予手術減壓,效果良好。當ICP≥2.67Kpa時應及時查明ICP增高的原因,首先應排除另外原因引起的ICP增高,如呼吸道梗阻、躁動、不正當的體位與發熱等,一旦這些原因排除,ICP自然下降[4～5],此類情況本監護組有9例。ICP>3.33Kpa,特別是ICP呈進行性增高時須高度重視,應及時進行CT或MRI檢查,ICP＞5.33Kpa時,尤其是顱腦外傷早期,則顱內血腫的可能性很大[3[。因此,對具有占位情況的額葉顱腦挫傷,雖ICP＞5.33Kpa,CPP＜7.32Kpa,但只要短時間(在30min或＜1h)將血腫清除或去骨瓣減壓以減少腦疝形成,并結合有效降顱壓藥物治療,短時間內使ICP＜2.67Kpa,CPP＞8.00Kpa,仍可獲得較好預后[1,2,5]。

3.2 脫水劑的合理使用

以往應用脫水劑,一般按常規或憑經驗盲目用藥,用藥的劑量和時間難以掌握,經常出現因懼怕ICP增高而過度應用脫水劑現象,這不僅造成脫水劑的濫用,而且導致一系列并發癥的發生。據報道,甘露醇對腎功能的損害率高達20%[6]。作者認為:2.0Kpa≤ICP≤2.67Kpa時,可給予少量脫水劑;2.67Kpa≤ICP≤3.33Kpa時,脫水劑用量取半量;ICP>3.33Kpa時,脫水劑用全劑量,必要時可用2種或2種以上脫水劑交替使用。如ICP>2.67Kpa超過15min,則用20%甘露醇治療,同時鎮靜保持呼吸道通暢,抬高頭位30°,補液量2000～2500mL/d;ICP>3.33Kpa多提示顱內血腫或較嚴重的腦水腫,應及時復查CT并做相應處理[2,4,5]。

3.3 預后判斷

我們認為,監測ICP同時結合腦灌注壓監測,腦灌注壓更能準確地掌握重型顱腦損傷的手術指征,對治療方案的選擇及調整有科學的指導意義。miller等[4]認為ICP>5.33Kpa而無法用降壓措施控制時,其病死率甚高。一般認為,ICP>5.33Kpa是腦功能損害的危險閾限,提示預后不良[1,4]。作者發現,ICP≤2.67Kpa以及CPP≥10.6KPa的患者預后多較良好;ICP≥3.33Kpa時重殘率逐漸增高;持續性ICP≥5.33Kpa以及CPP＜6.67Kpa時重殘率及病死率均明顯增高。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:69,380.

[2]張文德,章翔,易聲禹,等.重型顱腦損傷后顱內壓、腦灌注壓變化及意義[J].中華神經外科雜志,1998,3(4):189.

[3]江基堯,朱誠.現代顱腦損傷學[M].上海:第二軍醫大學出版社,1999:479.

[4]Miller jd,becker dp,ward jd,et al. Signficance of intracranial hypertesion in sever head injury[J].J neurosurg,1997(47):503.

[5]方乃成,壽光定,孫幼朵,等.顱內病變103例顱內壓監護的分析[J].中華神經外科雜志,1996(2):109～101.

[6]唐懷吉.甘露醇治療腦出血致腎衰[J].中國危重病急救醫學雜志,1993,5(3):138.

[7]潭源福,曹美鴻,劉運生.腦灌注壓對重型顱腦損傷的影響[J].國外醫學神經病學神經外科學分冊,1999(1):10.