雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折的療效觀察

王繼武

(湖北省蘄春縣人民醫院外科 湖北蘄春 435300)

臨床上肱骨髁間骨折的病例較為少見,但是由于在人體骨骼解剖結構中,肱骨遠端部位比較復雜,而且受傷以后,患者的骨折端部位多數出現粉碎和移位現象,經過外科固定治療后,也比較容易出現再移位現象和患處的關節粘連,最終會導致肘關節部位功能受到明顯限制。因此針對肱骨髁間骨折的外科治療比較困難。近幾年,本院采用經尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板外科固定治療肱骨髁間骨折共28例,療效較佳,現將具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例均為本院外科2003年2月至2008年6月住院患者,其中男性患者16例,女性患者12例,年齡24～60歲,平均年齡為40.5歲?；颊叩氖軅饕?交通車禍原因損傷16例,墜落傷7例,不小心摔傷5例。左側部位的肱骨髁間骨折為9例,右側部位的肱骨髁間骨折為6例,開放性肱骨髁間骨折為2例,閉合性肱骨髁間骨折為9例,合并尺神經損傷的肱骨髁間骨折為2例。肱骨髁間骨折按照AO髁間骨折標準進行分型[1]:其中C1型8例,C2型12例,C3型8例。外科手術均在患者受傷后的3h～4d內采取。

1.2 手術治療方法

患者仰臥位,采用全麻或者臂叢方法進行麻醉,如果患者骨折結構比較復雜,擬采取的手術時間持續時間比較長或者有可能取患者自身的髂骨進行移植也應該選擇全麻方式進行手術麻醉,患者需要將擬手術的肢體放置在軀干的前方位置。在外科手術治療期間,需要常規的應用氣囊止血帶進行必要的止血措施。通常手術者采取患者的肘后正中切口位置經尺骨鷹嘴截骨入路,手術術中將尺神經進行仔細的游離,施行尺骨鷹嘴關節內部位的“V”形截骨手術,其尖端應朝向遠端部位。將患者的鷹嘴部位截斷以后,應該連同著肱三頭肌鍵向著近側部位翻起,這樣就可以將肱骨遠端部位的關節面完全暴露出來,有利于術者操作。目前對肱骨髁間骨折采取復位以及固定的主要原則是:將肱骨髁間的骨折塊予以正確復位,利用克氏針將上述骨折塊臨時加以必要的固定或者用螺釘固定,將其轉變成為髁上骨折形式,然后再依照順序加以正確復位以及固定內、外柱髁間的骨折線,骨折線通常為矢狀面的骨折線,復位的時候應當分別仔細的觀察骨折線下緣以及后緣的軟骨面部分是否為光滑狀態,以避免可能出現輕度旋轉移位等情況,也可以利用大復位巾鉗鉗夾予以必要的復位,然后從外面向內部用克氏針臨時加以穩定的固定,或者直接的采用螺釘予以加壓方式固定。接著術者需要分別將內、外側柱的骨折予以正確處理,確認復位比較滿意以后,內、外側柱應當分別用鋼板予以牢固的固定,外側柱則可以采用長度恰當的重建板,將其塑形以后放置在外側柱的后方部位,內側柱鋼板則可以放置在其內側部位或者是后方部位,放置在內側的鋼板需要和外側鋼板相互呈垂直狀態,這樣才能有更加良好的力學穩定性,最后將尺骨鷹嘴截骨塊進行正確復位,采用克氏針加張力帶予以固定處理,需要放置負壓引流管進行引流,逐層進行縫合關閉切口。

1.3 術后處理

患者手術結束后只需予以三角巾將患者的屈肘位懸吊在胸前,臨床上常規應用抗生素3～5d。術后第2天可做被動性活動,術后第2周患者的肘關節就應當被動的做伸屈活動,活動范圍要>90°,并開始主動進行活動。X片復查內固定的穩定情況以及骨折愈合進展等情況,手術結束后6～8周左右患者可以逐漸的進行較輕微的抗力訓練,以恢復患肢的肌肉力量。

2 結果

28例患者手術結束出院以后均進行6～18個月隨訪,隨訪平均時間為12.5個月。除了有1例患者出現骨不連情況以外,其余的27例患者肱骨髁間骨折全部愈合。肱骨髁間骨折的愈合時間為10～24周,平均愈合時間為15.8周。用改良Cassebaum評分標準系統對其臨床療效進行評定[2]:優10例,良12例,可3例,差2例,優良率達到75.8%,其中沒有出現切口部位的皮膚壞死或者感染情況,也沒有出現內固定松動以及斷裂等情況。只有1例患者發生異位骨化情況,1例患者因為術中牽拉,導致尺神經出現損傷,該患者經過營養神經藥物治療以后在手術后第3個月完全恢復功能。

3 討論

3.1 手術入路的選擇

臨床上內外側聯合入路方式對于患者肘關節部位穩定性的影響相對比較微小,但是存在部位暴露不充分,將內固定物植入的困難度有所增加,不適合相對較為復雜的肱骨髁間骨折的手術治療。經肱三頭肌舌狀瓣切開這種方式對患者關節前方部位暴露情況較差,不能夠早期進行功能鍛煉,手術結束以后容易導致肌肉萎縮、粘連和瘢痕化等不良情況發生,還會嚴重影響肱三頭肌的肌力以及關節功能的完全恢復。采取尺骨鷹嘴截骨入路這種方式則可以完全將肱骨遠端關節面部位顯露出來,這樣就有利于手術者直視情況下進行骨折塊的正確復位以及固定,從而避免了患者肱三頭肌受到較多的損傷。將患者肱三頭肌部位劈開,顯露導致發生的肌肉與肌肉之間的愈合,改變成為骨與骨相互之間的愈合情況,這樣會有利于患肢的功能鍛煉。截骨處理以后,雖然會導致影響肘關節部位穩定情況的不確定因素出現,甚至還可能可出現截骨后的不愈合,但多數相關文獻報道均未發現截骨處出現不愈合情況[3～4]。本觀察組也沒有發現上述情況。

3.2 內固定方法的選擇

通常情況下,肱骨髁間骨折表現為骨折嚴重出現粉碎情況,并累及相應的關節面部位,伴有旋轉方式的移位,因此,正確復位以及內固定都比較困難,在治療上較為困難。非手術治療方法通常不能達到滿意的解剖復位,而且不能早期進行必要的功能鍛煉,患者的肘關節部位功能恢復起來情況較差。手術治療則需要將滑車以及肱骨小頭進行重建,盡可能的要將內髁、外髁予以解剖復位,然后與肱骨下端部位復位及固定。關節內復位是否能達到令人滿意的程度將直接影響著手術結束后患者肘關節功能的恢復情況,而且干骺端固定的情況又是決定骨折固定部位是否比較穩固的重要因素之一。之前臨床上采用的Y型鋼板,因為其分叉角度固定,不能與肱骨下端的解剖關系完全相符合,且在固定的時候僅僅只能夠放置在肱骨后方部位,對復雜的髁間骨折不能有效的進行加壓,而在手術結束后只能依靠外固定加以處理。因此此種方式在臨床已經逐漸在減少使用。近年來有較多醫學者提倡進行雙鋼板內固定處理方式,在臨床上的應用已經取得了較為滿意的治療效果[4]。Schemitsch通過相關實驗證實:雙鋼板無論是在兩側嵴上放置或者呈現90°角度,都會有最好的牢固效果[5]。本組28例患者均采用雙鋼板內固定處理,取得較為滿意的治療效果。

3.3 術后功能鍛煉

手術治療以后早期進行有效的功能鍛煉,對于患者肘關節的功能恢復有著非常重要的作用。對于關節內骨折而言,正確且良好的解剖復位,堅強牢固的內固定處理,均有利于手術后早期的功能鍛煉,是恢復患者關節伸屈功能的最佳治療方法?；颊咴缙诓扇”粍踊顒涌梢允顷P節周圍炎性反應得到有效抑制,促進關節部位的腫脹出現消退,預防切口發生感染情況。早期被動活動還可以加快關節內滑液循環的速度,減少關節的粘連現象出現。本組患者由于內固定較為牢固,手術以后均不需要利用石膏托來進行外固定處理,鼓勵肱骨髁間患者進行早期主動和被動的活動,隨訪期間沒有1例患者出現關節強直情況。

[1]榮國威,翟桂華,劉沂,等.骨科內固定[M].第3版.北京：人民衛生出版社,1995:90.

[2]呂琦,張朝春,陳學明,等.中空螺紋釘,雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(5):335～336.

[3]謝強,楊源中,林偉棟,等.經尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨髁間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2005,20(7):477～478.

[4]張爽,李治偉,畢偉,等.雙鋼板法治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(1):46～47.

[5]Schemitsch EH,Tenter AF,Henley MB.Biomechanical evaluation of methods of internal fixation of the distal humerus[J].J Orthop Trauma,1994,8(2):468～472.