探討女性急性心肌梗死的治療現況

張秀平 劉文閣 李雪飛

(吉林省伊通滿族自治縣第一人民醫院 吉林四平 130700)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現為胸痛、急性循環功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發熱、白細胞計數和血清心肌損傷標記物的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。由于內分泌環境等的不同,男性與女性AMI存在不同的臨床特點。本文就女性AMI發病危險因素、臨床癥狀、并發癥、病死率及相關治療做一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過回顧性我院連續收治的女性AMI患者114例為女性組,選擇同期住院男性AMI患者337例為對照組。2組年齡45～89歲。診斷均符合WHO關于AMI的診斷標準。

1.2 方法

詳細記錄2組患者性別、年齡、吸煙史、既往史、主要癥狀、EF值、住院病死率。

2 結果

與男性組比較,女性患者危險因素包括年齡大、高血壓、糖尿病、心力衰竭發生率均高于男性,典型胸痛癥狀發生率低于男性,病死率高于男性。

3 討論

3.1 危險因素

3.1.1 雌激素缺乏 雌激素缺乏是女性AMI特有的危險因素。雌激素有心血管系統的保護作用,它對抗動脈粥樣硬化的作用主要是兩方面:(1)直接作用:通過多種途徑穩定血管內皮功能,抑制血小板聚集,抑制血管平滑肌細胞增殖,從而對冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展起到抑制作用；(2)間接作用:①雌激素可調節脂蛋白代謝,降低總膽固醇、總甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇,升高高密度脂蛋白膽固醇；②雌激素缺乏可引起胰島素抵抗。

3.1.2 年齡 女性AMI的平均發病年齡比男性晚10年。就我國而言,男性AMI發病高峰年齡是51～60歲,女性AMI發病高峰年齡是61～70歲。女性AMI的發患者數隨著年齡的增長明顯增加,尤以絕經為一分水嶺。女性AMI的這一發病特點可能與絕經后雌激素水平下降,削弱了其對心血管系統的保護作用有關。

3.1.3 糖尿病 目前認為糖尿病是冠心病的等危癥,90%以上的糖尿病患者有并發冠心病的危險,是非糖尿病患者的2～4倍。糖尿病易并發冠心病的原因可能有:(1)高血糖可直接引起血管內皮損傷,功能受損,血小板在內皮上黏附、聚集增加；(2)脂質代謝紊亂；(3)合并肥胖和/或高血壓；(4)糖基化和氧化反應異常使內皮增生、內皮下纖維化、細胞外基質沉積,內源性舒血管物質產生過少或活性降低,縮血管物質增加,微循環障礙,致高凝、高黏、血栓形成而促進動脈粥樣硬化的發生和發展。糖尿病是女性AMI的一個獨立危險因素,它對女性的危險性大于男性。有學者認為,患有糖尿病的女性幾乎完全喪失了預防冠心病發生的能力。至于為何糖尿病對女性AMI的影響要大于男性,目前尚無明確機理。有人認為絕經后胰島素抵抗與雌激素減少有關。又有人發現,人體冠狀動脈平滑肌存在雌激素受體,正常冠狀動脈的雌激素受體多于動脈粥樣硬化者,女性冠狀動脈的雌激素受體多于男性。所以絕經后女性糖尿病患者患AMI的危險性較男性大。

3.2 臨床癥狀、并發癥及病死率

女性AMI的首發胸痛癥狀與男性比較多不典型且多樣化。部分女性患者無胸痛,或表現為氣短、咽部緊縮感、上腹痛等癥狀。女性AMI患者癥狀不典型的原因可能是:(1)女性患者年齡偏大,痛覺敏感性下降,同時既往已有心肌纖維化,局部神經末梢逐漸被破壞,對疼痛刺激不敏感；(2)女性患者合并糖尿病多于男性,糖尿病周圍神經病變使患者痛覺閾值升高；(3)女性植物神經功能紊亂,自身耐受性和心理感受與男性不同。AMI的并發癥有心律失常、心力衰竭、心源性休克、心臟破裂等,它們也是AMI的主要死亡原因。目前認為,女性AMI較男性并發癥多,病死率高。其原因可能與女性AMI患者年齡偏大,多合并高血壓、糖尿病及癥狀不典型導致治療延遲有關。隨著年齡的增長,AMI患者的死亡率進一步增加,年齡差異是預測AMI患者死亡的一項獨立危險因素。高血壓損害心、腦、腎等重要器官,它本身對心臟的結構和功能造成不利影響,而且行溶栓治療時還易并發腦出血等并發癥。

3.3 治療

3.3.1 心肌再灌注治療 AMI的治療最重要的就是再灌注心肌,最大限度挽救瀕死心肌,降低心功能受損程度,穩定心臟電生理。

3.3.2 激素替代治療 雌激素替代治療對圍絕經期和絕經后女性冠心病和AMI患者的作用存在很大爭議。以前一直認為雌激素替代治療能降低女性AMI的發生率和病死率,但近年完成的WHI和HERS2項關于激素替代治療的療效觀察試驗發現,在應用雌激素和孕激素的混合制劑后的第1年中,受試者發生冠心病的風險增加。所以雌激素替代治療目前還不能應用于女性AMI患者。

[1]徐成斌.防治糖尿病粥樣硬化性心血管病的新觀點[J].國外醫學:內分泌分冊,2003,23:173～174.