醫源性輸尿管損傷10例診治體會①

王明敬 白元瑞 刁惠荃

（河南石油勘探局雙河醫院外科婦產科 河南南陽 473000）

醫源性輸尿管損傷是輸尿管損傷的主要原因之一。在盆腔、下腹部或婦科手術中,輸尿管損傷時有發生。如能早期發現,及時處理,效果較好;延期發現,可發生尿瘺、感染或腎功能損害,處理較棘手,給患者造成更大痛苦。雙河醫院2004年10月至2009年10月收治醫源性輸尿管損傷10例,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例,男2例,女8例,年齡22～57歲,平均38歲。左側7例,右側3例,其中雙側1例。婦產科手術引起8例,其中子宮肌瘤6例,剖腹產2例,外科手術2例,輸尿管損傷的類型有斷裂4例,挫傷4例,縫扎2例,上段幾乎離斷1例,下段離斷3例,其中1例雙側離斷后,左側又被縫扎。

1.2 治療方法

逆行插管雙J管保守治療4例,輸尿管端端吻合術3例,輸尿管膀胱再植術2例,腎切除術1例。1例腎切除是因基層醫院外科行腎內型腎盂切開取石后,腎周引流管引流量大,我院再次手術探查發現腎盂處幾乎離斷,1例刨宮產手術縫扎輸尿管下端,術后5d行輸尿管膀胱移植術。2例輸尿管逆行插管致輸尿管損傷者行雙J管引流,其他為子宮肌瘤術中損傷,輕微損傷2例行雙J管引流,嚴重者行輸尿管端端吻合,其中1例為基層醫院行子宮肌瘤手術,造成雙側輸尿管離斷后一側又被縫扎,第2天轉至我院后急診行雙側輸尿管膀胱移植術,術后均恢復順利。輸尿管損傷的處理應根據不同情況選擇治療方案。本組治療方法為:輸尿管留置雙J管引流4例,3例行輸尿管端端吻合術,輸尿管膀胱移植術2例,腎切除術1例。

2 結果

10例均痊愈出院。除1例腎切除外,其余患者腎功能正常。B超及靜脈腎盂造影顯示患側腎盂無積水。

3 討論

3.1 輸尿管損傷的原因

輸尿管位于腹膜后間隙,周圍有良好的保護并有相當的活動范圍,鈍性腹部損傷很少累及輸尿管,輸尿管損傷多見于醫源性損傷,以盆腔、下腹部、后腹膜各種手術時損傷的發生率最高。且以婦產科引起最多見。其次,乃腹部外科、泌尿外科手術。泌尿系內鏡檢查也可造成輸尿管損傷。損傷原因主要有以下幾點:(1)對輸尿管周圍解剖關系不熟悉;(2)手術部位較深,暴露困難,盲目縫合;(3)腫瘤與周圍組織粘連改變了輸尿管的正常解剖位置;(4)手術操作不當,手法粗暴,盲目求快;(5)輸尿管下段扭曲,狹窄或變異;(6)取石時越過結石梗阻部位時有困難而勉強通過;(7)短時期內反復多次行輸尿管插管。

3.2 輸尿管損傷的診斷

若術中發現術野有較多滲液,或見到擴張的輸尿管近端應考慮是否損傷輸尿管,常用方法是:靜脈注入40mg靛胭脂,10min之內術野出現淺藍色液體即可判定;對術后長期原因不明的持續發熱、腰部脹疼或發現腰部切口漏尿以及合并陰道漏者,不應認為是術后反應,應首先考慮到輸尿管損傷的可能。醫源性輸尿管損傷約2/3術中未能及時發現,術后可根據尿外滲、腎積水、腹腔內、腹膜外或陰道內有否漏尿來判斷有否損傷。手術中輸尿管損傷的表現:(1)術中發現管狀物的斷端,并且未見有血液滲出。(2)術中發現有液體不斷從某處滲出,且不斷有液體流出。檢查后發現輸尿管完全離斷。1例術后3d發現陰道漏尿,向膀胱內注入美藍、生理鹽水20mL,陰道內紗布無藍染。B超示患側腎積水、盆腔積液。手術后證實,輸尿管下段部分縫扎。術后發現輸尿管損傷可根據以下標準判斷:(1)術后腰痛、發熱,漏尿;(2)一側腎盂叩擊痛;(3)B超一側腎盂及輸尿管積水;(4)膀胱鏡檢查一側輸尿管開口不噴尿且插管受阻。

3.3 輸尿管損傷的治療

治療原則是保護腎功能,恢復輸尿管的連續性和完整性,并根據不同情況選擇不同的治療方案。首先是手術時機的掌握:(1)術中發現損傷后,應立即修復;(2)急性損傷在明確診斷后應于術后48h內積極手術,修復的成功率較高;(3)對于術后較晚出現的尿瘺或較長時間確定的輸尿管損傷是否立即手術治療,臨床上有不同的觀點。本組3例行輸尿管端端吻合術。行雙J管引流,恢復良好。1例輸尿管損傷嚴重且腎功能差,行患腎切除。2例行輸尿管膀胱移植術。對于手術后出現尿瘺,是否立即手術治療,臨床上有不同的觀點。我們遇到的1例陰道尿瘺患者,咨詢多家醫院,意見不一。我們于第1次手術后第5天再次手術,行輸尿管膀胱移植,雙J管引流,恢復順利。

3.4 輸尿管損傷的預防

醫源性輸尿管損傷雖然發病率較低,但臨床危害甚大,預防其發生的關鍵在于:(1)應熟悉輸尿管與周圍組織或病變的解剖關系;(2)重視手術時止血操作,應當直視仔細鉗夾出血外,避免大塊組織鉗夾;(3)盆腔手術應盡量少結扎重要血管,確需游離輸尿管時,應保證其血供;(4)對盆腔及腹膜后腫瘤與輸尿管周圍有黏連或局部侵犯者,術前應作靜脈腎盂造影了解輸尿管形態,走向和位置,必要時逆行插管作為術中標志;(5)腔內手術,特別是行輸尿管鏡檢查時應先放置導絲,輸尿管鏡應沿導絲前進,同時操作要輕柔,遇有阻力時不可強行通過。