重癥顱腦損傷患者的護理體會

祝小華

（懷化市第二人民醫院 湖南懷化 418000）

顱腦損傷是如今社會常見的一種外科急癥，車禍多見，臨床上有起病急驟、病情危重、復雜多變、死亡率高等特點。如果能及時實施搶救治療，給予精心合理的護理，可有效的增加患者的治愈率，提高患者的生存質量。作者對123例患者實施正確而有效的護理取得了較好的效果。現將本組患者的護理體會總結如下：

1 一般資料

本院腦外科自2009年3月--2010年5月共收治腦外傷患者123例：其中男85例，女38例，年齡2—72歲，腦挫傷37例，蛛網膜下腔出血11例，硬腦膜外血腫15例，硬腦膜下出血6例，腦震蕩54例。其中行開顱血腫清除術12例，呼吸機輔助呼吸6例，氣管切開12例，腦室穿刺引流8例，鉆孔引流術1例，常規治療與護理84例。經過精心的治療與護理：痊愈88例，輕度殘疾21例，重度殘疾9例，死亡5例。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 意識狀態 需正確評估患者受傷時的意識狀態、受傷程度，傷后的意識變化。意識狀態現常用Glasgon昏迷評分法，評定睜眼、語言及運動反應，三者得分相加表示意識障礙程度，最高分15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低分為3分[1]。如果患者由意識清楚轉為躁動、昏睡或昏迷是病情加重的表現；昏迷病人逐漸轉為躁動不安、抓耳、撓鼻、抓氧氣管、尿管等現象是意識障礙好轉的跡象。中間清醒期是硬腦膜外血腫的典型表現。需隨時對患者的意識狀態做出正確評估。但是神經外科手術常采用全身麻醉，高熱和躁動又常應用冬眠療法。因此要正確區別全麻未醒、冬眠狀態及意識障礙。對術后患者特別應注意顱內血腫與腦水腫相鑒別。急性期每15—30min觀察一次，病情穩定后每2—4h觀察一次，出現意識障礙變化時及時報告醫生予處理，同時做好相應的護理措施。如：保持呼吸道通暢、開放靜脈通道、吸氧、備皮、備血、備好急救用物與藥物等。

2.1.2 瞳孔 傷后出現一側瞳孔進行性散大，對側肢體癱瘓，意識障礙加重，常提示顱內高壓或腦疝；雙側瞳孔時大時小，變化不定，對光反應差，示腦干損傷；雙側瞳孔縮小，光反應遲鈍，提示可能是橋腦損傷。而雙側瞳孔散大，對光反射消失是腦疝晚期的表現，示病情極重。分析瞳孔改變意義時，應了解瞳孔改變的發展過程，患者的意識狀態，生命體征及神經系統體征的改變，通過觀察瞳孔的改變來分析患者有可能發生的病情變化，以便及時采取處理措施。

2.1.3 頭痛、嘔吐 傷后患者出現劇烈頭痛，噴射狀嘔吐，眼底檢查視神經乳頭水腫為顱內高壓的表現，提示有顱內血腫或腦水腫。本組有6例患者入院后出現劇烈頭痛、噴射狀嘔吐，護士發現后及時報告醫生予處理，為患者的治療爭取了時機，挽救了患者的生命。

2.1.4 生命體征、尿量與SpO2的監測 急性而嚴重的顱內壓增高時，脈搏緩慢而深大，呼吸深慢，血壓高。而出現不規則呼吸與嘆氣樣呼吸多為病情極其危重的癥狀。出現上述癥狀時需及時報告醫生迅速采取治療措施。顱腦外傷患者持續高熱常為下丘腦或腦干受損而致的中樞性體溫升高，藥物降溫療效不佳，治療降溫常用酒精擦浴、冬眠療法與冰敷或冰毯。冬眠需注意呼吸的變化，防止出現呼吸深度抑制。冰敷或冰毯均需防凍傷，冰敷15-30min更換部位，冰毯維持患者體溫<38.2。C。為減輕腦水腫常用脫水劑，應保證尿量每日大于600ml，入液量每日小于2000ml，使患者處于輕度脫水狀態。尿量為醫生用藥治療的重要依據，通過尿量來觀察降顱壓的效果，同時也可反應患者腎功能的情況。如：應用甘露醇250ml后4小時應有尿500-600ml，<60ml/h提示降壓效果不佳或有嚴重脫水，應用2h無尿排出應考慮是否有尿潴留或腎衰[2]。本組一例意識模糊留置導尿患者應用甘露醇后4h無尿，意識模糊轉為躁動不安，經檢查為導尿管堵塞，予重置導尿引出800ml尿液后患者安靜。腦的耗氧量占總耗氧量的23%，對缺氧極為敏感，應維持血氧飽和度>96%防止腦組織的損傷。機體末梢循環不良時可導致所測SpO2降低，可揉搓手指促進肢端血液循環后再復測。

2.2 保持呼吸道通暢

2.2.1 需徹底清除患者口、鼻腔、氣管內的分泌物、異物，防止窒息。有效吸痰，10—15秒/次，每吸痰一次更換吸痰管。

2.2.2 昏迷病人去枕平臥，頭偏向一側。舌后墜患者置口咽通氣管。如仍不能保持正常血氧飽和度，應及時行氣管切開，必要時使用呼吸機維持正常呼吸。

2.2.3 氣管切開的護理。選擇粗細長短適宜的吸痰管吸痰，吸凈深部痰液。保持氣管切開處傷口敷料清潔干燥，每班更換氣管內套管與傷口敷料，更換敷料時動作輕柔，防止牽拉傷口。套管外口覆蓋濕生理鹽水紗布，氣管切開用物每班更換。保持室內空氣新鮮，每班空氣消毒一次，維持室內濕度50—60%、溫度18—24。C。按時翻身、拍背，痰液粘稠時予霧化吸入。

2.2.4 準確記錄痰液及嘔吐物的量、顏色與性狀，及時發現應激性潰瘍導致的胃出血[3]。

2.3 腦脊液漏的護理

腦脊液耳漏的患者取患側臥位，防止漏出腦脊液逆流入顱內。腦脊液鼻漏患者取頭高位或半臥位，及時清除耳、鼻流出的液體，禁忌堵塞、沖洗、滴藥、挖耳、用力排便，禁忌做腰穿,鼻漏時不能經鼻插管，防止顱內感染。

2.4 引流管的護理

顱內血腫與防止術后顱內高壓常采用腦室穿刺引流術。嚴密觀察引流液的量、顏色、性狀并及時準確記錄，保持引流管通暢，維持引流管開口高于側腦室平面10—15cm，根據引流量的多少及顱內壓的高低調整懸掛高度，保持每日引流量<500ml[4]，防止引流出過多腦脊液時腦室塌陷致硬膜下或硬膜外血腫。如果引流管內突然引流出鮮紅色血性液體提示顱內活動性出血應引起重視。

2.5 并發癥的預防

腦疝危象是顱腦外傷病情極其危重的表現，傷后腦水腫也可導致繼發性腦損傷。術后取頭高位15-30度有利于靜脈回流，以降低腦水腫發生率。趙偉等報道急性期生命體征穩定48h后即可開始進行康復護理，與常規的護理措施相比較早期的康復訓練可顯著提高日常生活能力和肢體運動功能，減輕疾病的致殘率[5]。同時做好口腔護理、會陰護理、皮膚護理、管道護理、角膜炎護理與安全護理等，防止各種繼發性感染與損傷的可能。

2.6 心理護理

患者生理與心理均受創傷，某些患者還會遺留有不同程度的后遺癥，導致情緒焦慮不安、悲觀、失望甚至絕望，因此應鼓勵、安慰患者，講解疾病的轉歸與愈后，幫助正確面對，增強戰勝疾病的信心。本組1例腦震蕩患者傷后出現心因性失語，通過護理人員的心理護理15天后終于說話。

2.7 加強營養支持

清醒病人應鼓勵進食高蛋白、高纖維素、易消化食物。昏迷病人72h后可行鼻飼，手術后病人24h后即可行鼻飼，保證營養的供給。3 討論

通過對本組123例腦外傷患者護理工作的回顧性總結。認為腦外傷患者的護理是一個復雜而精細的工作。 護理人員應具備扎實的理論基礎，敏銳的觀察能力與高度的責任心。在工作中多動腦、勤動手、勤觀察及時發現病人的病情變化，對病情的變化有預見性，給予及時對癥處理，而并不是單純機械的執行醫囑。積極主動的為患者實施各項治療護理措施，進行各項康復鍛練，不僅要提高患者的治愈率，還要用我們有效的護理措施提高患者的生存質量。

[1]曹偉新,李樂之.[M].外科護理學.人民衛生出版社,2008:369.

[2]孔梅枝.重癥顱腦損傷患者專科護理體會[J].當代護士.學術版,2008,8.38.

[3]孟蕾蕾.頸椎頸髓損傷后嚴重并發癥的觀察及護理[J].護士進修雜志,2009,13.1197.

[4]陽愛云.醫務人員“三基”培訓指南護理分冊,2005.117.

[5]趙偉,楊敏.急性腦血栓形成早期康復護理干預的效果分析[J].護士進修雜志,2009.03.276.