喉罩聯合骶管阻滯在嬰幼兒腹部以下手術的應用

許文軍

(廣西上思縣人民醫院麻醉科 廣西上思 535500)

嬰幼兒腹部以下手術比較常用的麻醉方法為全麻和骶管阻滯麻醉,或二者聯用。隨著喉罩應用經驗的不斷積累及推廣,我院自2008年6月起采用雙腔食管引流型喉罩聯合骶管阻滯應用于嬰幼兒腹部以下手術的麻醉,取得到較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2008年6月起腹部以下手術患兒300例,年齡1個月～3歲,其中男172例,女128例,體重3～14kg,ASAⅠ～Ⅱ,手術類型有疝高位結扎術、鞘膜積液鞘狀高位突結扎術、腸套疊松解術、肛門直腸、會陰手術、下肢骨折切開復位術等。隨機平均分為A組喉罩聯合骶管阻滯150例,B組單純全麻150例。

1.2 方法

入室監測BP、ECG、RR、SPO2,面罩供氧3～5L/min,使用留置針(20～24號)開放靜脈通道一條。術前肌注地西泮0.1～0.3mg/kg,阿托品0.01～0.02mg/kg,對于嬰幼兒不合作者肌注氯胺酮4～6mg/kg入睡后再入室。A組持續泵注丙泊酚25～100μg·kg-1·min-1＋氯胺酮10～20μg·kg-1,10min后依據體重選擇不同型號PLMA(1.5～2號,廣州耀遠)作盲探置入,面罩氣囊充氣5～10mL,實施正壓通氣,胸廓起伏良好、無漏氣,視為置入成功,保留自主呼吸,用5～7號針頭常規行骶管阻滯成功后,回抽無血與液,按0.6～1mL/kg注入利多卡因與羅哌卡因混合液(0.8%～1%利多卡因+0.2%～0.25%羅哌卡因),術中依然持續泵注丙泊酚＋氯胺酮混合液維持麻醉；B組麻醉誘導給予靜注芬太尼1～2μg/kg(或氯胺酮1～2mg/kg),丙泊酚1～2mg/kg,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg后依據年齡大小選擇不同型號氣管導管經口常規插管機械通氣,VT6～8mL/kg,RR20～25BPM,麻醉維持:持續泵注1%丙泊酚2～8mg·kg-1·h-1,間斷靜注芬太尼及維庫溴胺。

1.3 觀察與監測內容

用DragerPM8050和Datex CH-2對體溫和循環系統進行監測,并在麻醉前、誘導后、切皮時、進腹后10min、30min和術畢撥管對HR、MAP、SPO2做記錄,并記錄二者并發癥發生率。

1.4 統計學處理

計量資料用χ2表示,采取t檢驗做統計學分析,(P<0.05)具有統計學意義。

2 結果

(1)2組體重、年齡和手術時間無顯著差異。A組患兒骶管阻滯10～15min后,阻滯平面最高達T4-T5水平。

(2)A、B組與麻醉前基礎值相比SPO2顯著上升(P<0.01),與A組相比,B組誘導后HR、MAP呈顯著差異(P<0.01)。

(3)A、B組患兒術中呼吸道保持通暢,A組2例合并上呼吸道感染,術中分泌物較多,吸引與追加阿托品用量后緩解；B組體溫下降明顯,術后至能睜眼,哭吵時間A組比較短,進腹探查時B組患兒牽拉反應明顯,術后嘔吐、惡心發生率較高。撥管喉痙攣、屏氣、嗆咳A組程度輕且少,與B組相比顯著減少(P<0.01),喉水腫A組無,B組2例。

3 討論

小兒麻醉常用的方法是骶管阻滯[1],是硬膜外麻醉的一種,比較適用于患兒腹部以下的手術,一般對血流動力學的影響較輕微,因為小兒循環代償功能良好,多數患兒可較好耐受,如果發生了低血壓,也不需特殊處理。這種血流動力學的穩定性與小兒交感神經系統未發育成熟和小兒下肢的血容量占其總血容量的比例小有關[2]。但如果患兒在術前情況比較差,經術前充分準備,對電解質紊亂進行糾正和營養支持,可使麻醉耐受性明顯提高。喉罩是一種介于氣管插管和面罩之間,用于建立呼吸通道的新型裝置。雙腔食道引流型喉罩在原有氣道導管的基礎上增加食管引流管,可隨時進行食管中反流物和胃內容物引流,有效地防止誤吸和胃脹氣的發生。

本組患者采取骶管阻滯聯合食管引流型喉罩淺全麻,比單純全麻優越,因嬰幼兒骶管腔的容積小,阻滯平面在注藥后易于擴散,甚至可高達胸段,可減少兒茶酚胺釋放,阻滯交感-腎上腺髓質的傳出沖動,對手術刺激引起的應激反應做出有效阻止,術中牽拉反應輕,能為手術提供良好的鎮痛與肌松；應用食管引流型喉罩,其刺激性小,不需過深的麻醉,在淺麻醉下易于耐受,能提供通暢的氣道,確保患兒氧供充足,必要時可經喉罩輔助通氣或直接機械通氣,還能在不影響通氣情況下進行口咽部分泌物吸引及放置胃管做引流。而單純插管全麻因手術刺激強度不同,需較多的靜脈全麻藥,方可抑制交感-腎上腺髓軸反應,對呼吸循環的穩定造成了影響,可使小兒肝腎負擔加重以及拔管困難、蘇醒延遲。因在單純全麻時交感-腎上腺髓軸仍存在反應,交感-腎上腺髓質會在手術刺激時興奮,使兒茶酚胺分泌增加,血壓升高[3],心率增快,對循環的穩定造成一定不良的影響,且本身導管的放置及撥除,亦產生不良應激反應。喉罩淺全麻聯合骶管阻滯對上述的不良反應可起到抑制減輕作用,可為手術提供良好條件,操作簡便,創傷小,患者易于耐受。

我們觀察到,喉罩聯合骶管阻滯時,其并發癥少,嗆咳、屏氣、喉痙攣比插管組明顯少,擇期手術患者因術前執行嚴格的禁食,未發現有返流誤吸發生,急診1例腸套疊、腸梗阻患兒,置入喉罩后有返流,經食管引流管置入胃管吸引后解除,未造成誤吸。術中觀察組也未發現有喉水腫發生,術后咽痛輕而少。插管組出現并發癥則相對較多,往往存在撥管困難,蘇醒延遲,撥管時嗆咳、屏氣、喉痙攣相對較多。其中2例喉水腫經霧化吸入腎上腺素及地塞米松后緩解。確定什么時機撥出氣管導管常常使很多麻醉醫師困惑。一方面,深麻醉下撥管可能會導致分泌物誤吸、胃內容物反流或喉、舌軟組織松弛阻塞上呼吸道。另一方面,清醒撥管可能在等待撥管期患兒就不能耐受導管,而出現嗆咳、屏氣,這可造成撥管后喉頭水腫。最壞的情況是對麻醉深度判斷不好,在這兩個深度之間的淺麻醉下撥管,這時喉頭十分活躍,極易誘發喉痙攣[2]。喉罩聯合骶管阻滯相對就沒有插管組那樣的憂慮,而且術畢時,全麻藥物基本已清除,但骶管阻滯尚可提供一定時間的術后鎮痛,切口仍不感覺疼痛,易于撥除喉罩,患兒蘇醒快而完善,安靜、不哭鬧。

通過臨床觀察,雙腔食道引流型喉罩淺全麻聯合骶管阻滯應用于嬰幼兒腹部以下手術,安全可行,具有較大的優越性,減少了氣管插管與撥管帶來的不良應激反應,術中呼吸、循環易于維持穩定,能夠減少全麻用藥量,麻醉蘇醒恢復快,術中鎮痛良好,術后仍能提供較長時間的鎮痛效果,患兒不會因蘇醒后切口疼痛哭鬧,能夠保持較安靜。我們以為,只要能加強呼吸管理,其不失為嬰幼兒腹部以下手術麻醉較好的選擇。

[1]萬里,張傳漢,周碧云.0.25%羅比卡因用于小兒單次骶管阻滯的臨床觀察[J].中華麻醉學雜志,2002,22:164.

[2]安剛.嬰幼兒麻醉學[M].北京:人民衛生出版社,2002:581,514.

[3]高亞瓊,馬家俊.骶管阻滯復合氣管內麻醉用于小兒先天性巨結腸手術的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2005,21:328～329.