立普妥治療急性冠脈綜合征的多效性分析①

李守凱

(淮南市第一人民醫院心血管內科 安徽淮南 232007)

目前,一些前瞻性臨床研究已顯示,急性冠脈綜合征患者使用他汀類藥物后能明顯降低致殘、致死率,其主要機理是他汀類藥物除具有調脂作用外,還具有抗炎、抗氧化、改善血管內皮功能、抗血栓形成等非調脂作用,調脂作用有助減緩動脈粥樣硬化斑塊的形成,而它對內皮功能的改善,抑制平滑肌細胞增殖和聚集及抗炎等調脂外的作用,能減緩動脈粥樣斑塊形成,減小斑塊大小,增加斑塊穩定性,對治療和預防急性冠脈綜合征有重要意義。立普妥作為第三代他汀類藥物,現已廣泛應用于對ACS患者的治療,本研究旨在了解立普妥治療急性冠脈綜合征的多效性作用。

1 對象與方法

1.1 選用藥物

本研究選用的他汀類藥物為阿托伐他汀鈣(商品名:立普妥)。阿托伐他汀為人工合成的HMG-CoA還原酶抑制劑,其分子式:(C33H34 FN2O5)2Ca·3H2O。口服后吸收迅速,吸收量隨劑量增加,吸收后1～2h血藥濃度達高峰,其生物半衰期為14h。蛋白結合率為98%,大部分以代謝物的形式經膽汁排出。

1.2 研究對象

選擇我科2007年11月至2009年11月間確診為急性冠脈綜合征患者385例,在臨床治愈出院后按照門診隨訪及再入院情況的結果分為堅持服用立普妥(20mg,qn)患者179例(稱為治療組),和未服用任何他汀類藥物患者206例(稱為對照組),2組患者均常規服用擴冠抗血小板及ACEI藥物,2組在年齡、性別構成、病情輕重、血脂異常的分布上無顯著差異。

1.3 排除標準

(1)既往發生過心肌梗死;(2)既往有過惡性心律失常;(3)既往有過或者住院期間發生心力衰竭;(4)正在或既往使用過其它他汀類藥物;(5)合并糖尿病;(6)合并高血壓病;(7)合并腦卒中;(8)合并周圍血管疾病;(9)合并全身免疫系統疾病;(10)合并惡性腫瘤;(11)合并血液病及應用炎癥抑制藥物(非類固醇抗炎鎮痛藥和皮質類固醇激素);(12)肝功能異常(ALT>正常上限的3倍)或既往有過肝病;(13)既往有過肌病;(14)腎功能異常(肌酐>3mg/dL)。

1.4 方法

隨訪期為6個月,對比并記錄2組患者出現死亡、心力衰竭、血脂異常、急性冠脈綜合征再次發作的情況及不良反應等。患者發生上述情況中任何一種事件時記為1例,此患者發生其它事件時不再計數。

1.5 統計學處理

組間均數比較用t檢驗,計數資料采用卡方檢驗,以P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

2.1 實驗結果

治療組179例,發生死亡、心力衰竭、血脂異常、急性冠脈綜合征再次發作事件總數為7例,不良事件發生率為3.91%;對照組發生死亡、心力衰竭、血脂異常、急性冠脈綜合征再次發作事件總數為23例,不良事件發生率高達11.17%(其中對照組有3例再發心梗入院后死亡已記入ACS再發例子中,治療組死亡0例)。治療組再發ACS、心功能不全、死亡等心臟事件發生率明顯低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 不良反應

治療組中有2例出現腹瀉,1例出現皮疹,與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 急性冠狀綜合征病理生理基礎

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)包括不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(STEMI)。不穩定粥樣斑塊在炎癥的介導下破裂,隨之觸發的血小板激活和凝血酶形成,最終導致血栓形成是ACS的主要發病機制。ACS以其高發病率、高致死致殘率及高復發率給醫療工作者提供了嚴峻考驗并給家庭和社會帶來嚴重負擔。隨著經濟發展和科學的進步,各種藥物及有創治療已使ACS患者的存活率有很大的改善,但ACS患者再次出現缺血事件仍比穩定性冠脈病變者高出數倍,因此,對其治療仍須加以改進。近來大量研究證明炎癥反應不僅參與動脈粥樣硬化斑塊形成,而且是動脈粥樣硬化發生發展的重要機制。炎癥過程中最具標志性的因子高敏C-反應蛋白(hs-CRP)被認為與冠狀動脈疾病的發生、發展、預后有密切關系,是心血管事件危險最強有力的預測因子之一[1]。目前研究已經證實他汀類藥物能改善血管內皮功能、抑制炎癥反應、抗動脈粥樣硬化等,其帶來的臨床益處遠超過調脂作用。

3.2 他汀類藥物的藥理作用

他汀類藥物可以降低血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)的含量,并且可以增高高密度脂蛋白的含量(HDL)。除調脂作用外,目前已有很多大型臨床試驗證明他汀類藥物可以降低急性冠脈綜合征患者的心血管事件,很多試驗觀察時間都較長,例如4S試驗觀察4個月,HPS、CARE試驗觀察5年,患者的得益基于長期使用他汀類藥物的多效性作用[2]。而且眾所周知,急性冠脈綜合征發生的最初階段,患者病情最不穩定,最危險的階段是最初的24h或1周以內,1個月后死亡或發生嚴重事件的危險性降低。我科的急性冠脈綜合征患者正因為在住院期間都能規范使用他汀類藥物治療,臨床治愈率較高,住院期間心衰發生率及死亡率較以前大幅度下降。但患者出院后,往往由于各種原因(認識不足、服藥依從性差或者經濟原因等),有些患者未能夠堅持服用他汀類藥物,其死亡率、心衰發生率、血脂異常、ACS再發率均較堅持服用他汀類藥物患者有顯著差異。由于條件所限,本研究只對患者觀察了6個月,相信隨著時間的延長,對照組與治療組的差異將日益加大。

立普妥可以促進肝細胞內載脂蛋白B降解,從而導致載脂蛋白B利用下降和降脂蛋白顆粒減少,增加極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解代謝,減少肝臟生成極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白生成,從而降低血漿總膽固醇水平,通過降低脈粥樣硬化斑塊中粥樣物質的比例,使膽固醇酯成分減少,膽固醇結晶比列增加,斑塊不易破裂[3]。臨床研究資料顯示阿托伐他汀能夠明顯降低患者的多種炎癥介質,抑制炎癥細胞因子、趨化因子和黏附分子的表達,降低C反應蛋白(CRP)的水平。在REVERSAL試驗中就發現阿托伐他汀具有更強的降低CRP的作用[4],正是這些多效性作用使得越來越多的ACS患者獲益匪淺。

總之,他汀類藥物不僅調脂,且有消除炎癥、穩定斑塊、迅速改善內皮功能等多效性作用,因此常用于治療慢性冠心病尤其是急性冠脈綜合征。使用他汀類藥物立普妥,能夠有效減緩冠狀動脈粥樣硬化的發生、發展進程,對預防和治療急性冠脈事件具有重要意義。

[1]楊莉莉,趙宇.C-反應蛋白水平與急性冠狀動脈綜合征預后的關系[J].醫學研究雜志,2006,35(6):66～67.

[2]金鳳表,侯瑞田,蔣寶琦.阿托伐他汀的非調脂作用[J].心血管病學進展,2003,24(2):125.

[3]Arampatzics CA,Lemos PA,Tanabe K,et al. Effectiveness of sirolimus-eluting stent for treatment of left main coronary arterydisease[J].J cardio,l 2003,92(6): 327～329.

[4]Nissen SE,Tuzcu EM,Schoenhagen P,et al.For the REVERSAL lnves-tigators effect of intensive compared with moderate lipidlowering therapy on progression ot coronary atherosclerosis a randomized controlled trial[J].JAMA,2004,291:1071～1080.