空心加壓螺釘治療中老年股骨頸骨折的臨床研究

李志輝 韋玉玲 譚建文 張修儒 陳瑞香

廣東東莞厚街醫院（523945）

股骨頸骨折是骨科臨床常見病，以老年人多見。隨著交通傷和墜落傷的增加，股骨頸骨折在中老年人群中發病率上升。股骨頸骨折不愈合（15%左右）和股骨頭缺血壞死（20%～30%）是治療中的主要問題[1]。人工假體已應用于65歲或70歲以上老年患者，中老年股骨頸骨折患者如何應用生物學固定技術進行治療值得探討。東莞厚街醫院自2003年2月至2006年12月采用C型臂X線機透視下閉合復位、空心加壓螺釘內固定的微創術式治療中老年股骨頸骨折47例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例均為新鮮閉合性骨折，男28例，女19例；年齡48～62歲，平均55.2歲；左側31例，右側16例。按骨折部位分：頭下型7例，頭頸型11例，頸中型23例，基底型6例；根據Garden分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。受傷到入院時間3h～4d。無禁忌證者6h內行急診手術24例，其他患者行皮牽引（Ⅱ型）或脛骨結節牽引（Ⅲ、Ⅳ型），傷后24h內的患者常規進行髖關節穿刺減壓。對合并內科疾病患者請專科處理，爭取盡早手術。本組1例最遲手術為傷后6d。術前攝健側髖關節X片，了解正常的頸干角及股骨頸長度，選擇合適的空心加壓螺釘。

1.2 手術方法

采用持續硬膜外麻醉。仰臥于手術牽引床，患側臀部墊高20°。在C臂X線透視下，以Whitman法行骨折復位，復位標準以Garden對線指數160°～155°/180°為宜。復位滿意后固定患肢于外展30°、內旋15°位。常規消毒鋪巾，于髖前放置一枚斯氏針為指示針，該針正位與股骨頸正中線一致。證實復位良好時平行指示針打入第一枚導針，在正、側位X片上位于股骨頸中央。套入平行導向器并緊貼皮膚，順平行導向器周邊3孔用手電鉆鉆入3枚導針至關節面下0.5～1cm。撤除導向器、指示針，透視下證實3枚導針呈三角形平行分布后，去掉第一枚導針，測量導針鉆入深度，選擇長度合適空心加壓螺釘。在三根導針旁作約1.0cm縱行小切口達骨膜，套筒保護下鉆孔、攻絲、擰入加壓螺釘。螺紋部分必須通過骨折線，釘頭至關節面下0.5～1cm。術中加壓以保持骨折面的有效接觸及正常股骨頸長度為標準。明顯骨質疏松者不攻絲，以增加螺釘把持力。基底型骨折和骨質疏松者釘尾使用螺釘墊圈。C臂X線機透視空心加壓螺釘位置滿意，拔除導針，沖洗傷口，逐層縫合。

1.3 術后處置

術后2d指導下肢功能鍛煉，2周后扶雙拐下地行走。術后慎用止血藥，穿丁字鞋4周。繼續對各種內科疾病進行治療。門診定期復查X片，骨折愈合方可去拐。

2 結 果

全部患者經過2.5～4年隨訪，骨折愈合時間為4～12個月，平均5.8個月；骨折44例愈合，愈合率93.6%，3例頭下型發生股骨頭缺血性壞死，股骨頭壞死率6.4%。功能評定按Harris 髖關節功能評分標準[2]，從功能、疼痛、髖關節畸形及活動范圍4 項評定，總分為100 分，90分以上為優，80～89 分為良，70～79 分為可，70 分以下為差。本組優35例，良8例，優良率89.1%；可1 例（2.1%），差3 例( 6.4%) 。

3 討 論

股骨頸骨折在臨床治療中存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死兩個主要問題。中老年人本身骨質量開始下降，骨折時股骨頸所承受的創傷能量較大，可導致骨折不愈合和股骨頭缺血壞死。在諸多致病因素中，能治療干預的只有手術時機、復位質量、內固定質量。早期微創手術使股骨頸骨折解剖復位、有效內固定，讓扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復暢通，保護殘存血運，減少股骨頭缺血性壞死或骨不連的發生。本組急診手術24例（6h內），隨訪期間無1例發生骨折不愈合和股骨頭缺血壞死，證實早期微創手術治療對股骨頸骨折預后非常重要。對不能急診手術者，應積極采用其他治療方法干預。我們運用手法復位或行牽引治療使骨折復位、肌肉松弛，使扭曲的血管恢復通血，最大限度保留股骨頭殘存的血供。復位質量的好壞與預后密切相關，本組骨折復位均達到Garden對線指數Ⅰ～Ⅱ級復位，為愈合奠定良好的基礎。傷后24h內予以髖關節穿刺，持續負壓吸除淤血，減輕關節內壓力，使受壓血管早期恢復供血，促進骨折愈合。股骨頸骨折的治療即要解剖復位、有效固定；中老年患者又要操作簡單，微創手術，盡量減少內固定物對股骨頭血供的損害和對股骨頸骨結構的破壞。空心加壓螺釘是目前治療股骨頸骨折理想固定材料[3]，具有良好的抗壓力、抗旋轉、抗剪力。我們在確保有一枚螺釘通過股骨距時，僅用兩枚螺釘固定，達到有效固定的同時減少對股骨頭血運和骨質的損害，從而降低缺血壞死率和不愈合率。保護骨折部的血液供應，進行微創操作，遠離骨折部位進行復位，符合生物學接骨的觀點[4]。我們認為早期復位、穿刺減壓、微創固定、保護血運與骨結構的治療方法，能增強臨床工作的針對性，取得滿意療效。

空心加壓螺釘治療的優越性：①空心鈦合金螺釘具有生物相容穩定性、耐腐蝕性及抗疲勞能力，具有植入人體可長期留存的優勢。②手術時間短，創傷小，出血少，操作簡單，并發癥少，愈合率高；螺釘體積小，占位少，對股骨頸骨結構和血運破壞小，符合微創觀點。③螺釘固定的有效性。通過螺釘使骨折端適度加壓，形成有效固定，抗剪力，抗旋轉效果好，是一種符合生物力學原理、穩定和牢固可靠的內固定[5]。④術后骨折端吸收而產生間隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動使間隙消失，繼續保持骨折端接觸，有利于骨折愈合。⑤空心加壓螺釘的中空結構對股骨頭具有減壓作用，避免骨內高壓，緩解疼痛。減壓后可改善股骨頭血供，促進骨折愈合。⑥不需特殊護理，能早期下床活動。

空心加壓螺釘治療中老年股骨頸骨折，手術操作簡單，固定可靠，創傷小，有效保護骨折部位的血運，骨折愈合率高，是生物學固定理念的具體應用。空心加壓螺釘在倡導生物接骨術的今天仍有廣闊的前景。

[1]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐. 實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1991:636.

[2]蔣協遠,王大偉.骨科臨床療效評價標準[M].北京:人民衛生出版社,2005:131-134.

[3]石忠琪,魏萬福.改良中空加壓螺釘在股骨頸骨折中的應用[J]. 骨與關節損傷雜志,2000,15(4):300.

[4]王軍強,王滿宜.骨折的生物學固定[J]. 中華骨科雜志,2002,40(7):543-546

[5]李赤峰.三根中空雙頭螺紋加壓釘經皮固定治療股骨頸骨折[J].實用骨科雜志,2003,9(5):418-419.