介入治療不穩定型心絞痛患者30例療效觀察

王瑞敏

河南省鄭州市第七人民醫院（450006）

不穩定型心絞痛（unstable angina，UA）是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組急性冠狀動脈供血不足綜合征，發病基礎為冠狀動脈管腔內粥樣硬化斑塊破裂，血栓形成，導致不完全或間斷阻塞冠狀動脈管腔及冠狀動脈痙攣同時參與。病情變化多端，可發展為無Q波心肌梗死和（或）Q波心肌梗死，經規范和有效的治療也可逆轉為穩定型心絞痛[1]。本文通過對于不接受冠狀脈介入治療患者進行抗凝治療與接受冠狀動脈介入治療患者的分析，探討不同治療的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2006年8月至2008年10月在鄭州市第七人民醫院住院的UA患者60例，其中初發勞力型心絞痛15例，惡化勞力型心絞痛20例，混合型心絞痛25例。不接受冠狀動脈介入治療患者為抗凝治療組，共30例，其中男15例，女15例，平均年齡（60.5±6.3）歲。冠狀動脈介入治療患者組，共30例。其中男16例，女14例，平均年齡（60.2±6.4）歲。所有患者治療前收縮壓≥90mm Hg，心率≥60bpm，NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級，無房室阻滯及病竇綜合征病史，排除陳舊性心肌梗死者。基本特征具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察內容

1次/d 12導聯心電圖檢查，治療前后對比靜息心電圖變化，心絞痛發作時即刻作心電圖，使用藥物期間記錄心絞痛發作情況及藥物不良反應。

1.2.2 觀察指標

入院后每天至少做1次12導聯心電圖，心絞痛發作時隨時做心電圖，記錄治療后顯效（勞力型心絞痛分級改善≥2級，混合性心絞痛在原生活習慣下心絞痛完全控制，心電圖恢復正常或缺血性ST下移減輕≥0.1mV）；有效（勞力型心絞痛分級改善≥1級，混合型心絞痛發作次數減少，心電圖缺血性ST下移減輕≥0.05～01 mV或心電圖有改善）；無效（未出現上述改變者），并隨訪觀察3～12個月，觀察再發心絞痛及心肌梗死、左心衰竭、心源性猝死的發生及并發癥情況。

1.2.3 治療方法

兩組患者均按需要給予腸溶阿司匹林、硝酸脂類、ACEI制劑或ARD制劑，β受體阻滯劑及他汀類調脂藥物應用。其中抗凝治療組30例患者均用皮下注射低分子肝素鈉（商品名：克賽，杭州賽諾菲2安萬特公司出品）40mg，q12h，7～10d。冠狀動脈介入治療組30例患者經內科抗缺血治療12～48h以上，病情穩定后常規進行冠狀動脈造影，選擇靶病變為:狹窄程度為≥70%，無完全閉塞病變，血管直徑＞3mm，病變長度小，25例患者接受了病變血管的干預，共置入支架30枚。術后均皮下注射低分子肝素鈉40mg，q12h連用5～7d，氯吡格雷75mg/d，共6個月以上。

1.3 統計學方法

應用SPSS10軟件進行統計分析。計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

兩組患者的基本特征基本相同，抗凝治療組20例顯效，3例治療無效后同意接受冠狀動脈介入治療，7例好轉；冠狀動脈介入治療組2例因彌漫性多支病變轉外院行冠狀動脈搭橋，4例冠狀動脈造影顯示無治療靶病變；其余24例分別于靶病變血管行球囊擴張和（或）血管內支架置入術，術后均獲顯效，顯效率兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。隨訪期間，抗凝治療組有9例因再發心絞痛而再次入院，冠狀動脈介入治療僅1例再發心絞痛，兩組比較差異有顯著性。發生左心衰竭（NYHA分級心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上）抗凝治療組有增加趨勢，但兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）。發生心肌梗死兩組差異無顯著性（P＞0.05）。兩組均無心源性猝死發生（P＞0.05）。冠狀動脈介入治療組1例術后發生穿刺部位皮膚瘀斑，1例出現牙齦出血，對癥治療后癥狀消失。

3 討 論

近年來，冠狀動脈造影和冠狀動脈內超聲證實，大多數UA痛者具有嚴重的梗阻性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌氧需量增加和（或）心肌供氧量減少誘發心肌缺血事件，其病理基礎是斑塊破裂、血小板聚集，不穩定血栓形成和動脈痙攣。低分子肝素能滅活血清凝血因子，同時有抗凝血酶的作用因而具有抗血栓作用，其抗X因子與抗Ⅱ因子之比為4∶1～2∶1，很少發生血小板減少，極少引起出血傾向且不良反應小，不需要隨時監測ACT；作用時間長，生物利用度高達95%，體內不易清除，半衰期是普通肝素的2～4倍，治療效果的穩定性、持久性優于普通肝素，現在廣泛用于臨床治療。近年國外研究發現，肝素可增強堿基成纖維生長因子和心肌的血流灌注。冠狀動脈介入治療通過對罪犯血管球囊擴張后置入支架以保持管腔內血流通暢，可以即刻開通罪犯血管，恢復前向血流（TMII 3級），改善心肌血供，迅速緩解臨床癥狀，改善心功能，且成功率高（90%～95%），是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種有效療法[2,3]。

本研究通過比較抗凝治療與冠狀動脈介入治療UA患者近期療效，顯示冠狀動脈介入治療組的顯效率、再發心絞痛率與抗凝組比較，差異有顯著性（P＜0.05），這表明與抗凝治療相比，冠狀動脈介入治療可更明顯改善臨床癥狀及降低心臟缺血事件的發生率及心絞痛復發率，提高患者的生存質量。與抗凝組相比，冠狀動脈介入治療組有降低發生左心衰竭的趨勢，但還需繼續觀察更多的病例，雖然本組病例數目有限，仍可看出，與抗凝治療相比，冠狀動脈介入治療有更顯著療效及更好的預后，其優越性在于充分開通罪犯血管，改善前向血流，降低殘余狹窄，減輕慢性缺血所致的心臟重塑，從而更好地改善冠狀動脈血管灌注和心臟功能，并可減少隨后住院時間及避免使用多種抗心絞痛藥物，近期療效良好，是治療UA的一種安全有效的方法。對于主觀不接受或客觀條件有限無法進行冠狀動脈介入治療的患者，規范的藥物治療特別是應用低分子肝素抗凝治療，絕大多數病例臨床癥狀也可緩解，逆轉為穩定型心絞痛[4]。本研究不足之處在于樣本較小，隨訪時間較短，同時患者的知情同意和治療成本也限制了分組的隨機性，故其肯定的結果及臨床意義有待進一步研究。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,281:283.

[2]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.全國心絞痛及心肌缺血學術研討會紀要[J].中華心血管病雜志,2000,12(6):405.

[3]邵耕.現代冠心病[M].4版.北京:北京醫科大學,中國協和醫科大學聯合出版社,1994:535.

[4]FriscⅡinvestigators:invasive compared with non2invasive treatmentin unstable coronary artery disease:FriscⅡp rospective random inedmulticenter study[J].Lancer,1999,354(9180):708.