54例老年急性心肌梗死患者臨床分析

于春玲

黑龍江省第三醫院（164092）

隨著人類壽命不斷延長，老年人急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）也逐年增加，而AMI 是威脅老年人生命的急重癥[1]。為了掌握老年AMI 臨床特點，本文特將我們收治的54 例60歲以上老年AMI進行臨床分析，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2006年5月至2009年5月確診為AMI的住院患者，本組54例，男38例，女16例，年齡60～83歲。

1.2 方法

收集入選患者各種臨床資料，包括既往史、臨床表現、并發癥、治療、轉歸及心電圖、心肌酶學的動態追蹤結果。

1.3 診斷標準

AMI診斷按內科學診斷標準，2次以上AMI患者，每發生1次，按新病歷計算，死亡統計以入院4周內為準。

2 結 果

2.1 一般情況與既往史

男女患病比例為2.37。本組既往確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者24例（44.4%）。

2.2 臨床表現

不典型發作者12例，分別為心力衰竭6例，休克2例，腦卒中2例，腹痛、嘔吐2例。

2.3 再梗死率及病死率

再發AMI 8例（14.8%）;病死率10例（18.5%），主要死亡原因均為泵衰竭、心律失常、心源性休克。

3 討 論

老年AMI發病率高。本文60歲以上者54例。隨著年齡增長，男女發病率的性別差異逐漸縮小。本文男女發病率之比為2.37，這是由于老年女性絕經后雌激素保護作用已不存在，故發病的性別差異逐漸縮小。老年AMI既往確診冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者較中青年AMI 多見。

3.1 AMI危險因素

本組資料顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥是老年AMI患者最主要的危險因素，老年患者可能隨著年齡的增長，主動脈發生嚴重的變性改變如主動脈中膜平滑肌層增厚，強性組織喪失，是被膠原組織所替代，主動脈膜及其大分支發生鈣化及膽固醇沉著所致，此時冠狀動脈也多存有粥樣硬化，從而引起心肌缺血。吸煙是各年齡組特別是中青年AMI顯著的危險因素，尤其是大量吸煙，吸煙可能誘發冠狀動脈痙攣，斑塊脫落，促使心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加而發生AMI，且吸煙也可使血小板聚集增強及血液兒茶酚胺升高，使不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白水平下降，有助于動脈硬化的發生，其次，血脂異常在動脈硬化的發生發展及其引起心腦血管事件中起著非常重要的作用，血脂代謝紊亂可增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生危險。另外心血管疾病陽性家族史是AMI的是一個重要危險因素，有報道認為，初次發生AMI 越年輕，其親屬中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發生越普遍[2]。

3.2 老年人AMI臨床表現常不典型或無癥狀

無痛性AMI發生率增高是老年AMI的重要特點之一。其原因比較復雜，可能與老年人神經功能衰退對疼痛敏感性降低，痛閾增高有關。另外與老年人腦動脈硬化、腦萎縮等疾病常常使大腦反應遲鈍，不能正確描述自身癥狀。同時，由于老年在AMI時往往合并有血流動力學改變，導致腦供血不足，或出現休克、心力衰竭、呼吸困難等嚴重并發癥而掩蓋了胸痛癥狀。腦卒中并發癥發生率高，可能是由于老年人AMI后血液動力學改變，腦灌注不足，心情緊張，腦血管痙攣，腦動脈硬化及血液黏稠度增高等原因所致。少數因應用溶栓劑、抗凝藥物治療而致出血性卒中。因此，在治療老年AMI患者時，除預防其心臟并發癥外，同時應注意腦卒中的發生，及時檢測凝血功能的變化。因為老年人臨床表現不典型，誤診率高，因此老年人出現不明原因的疲乏，心律失常、呼吸困難、心力衰竭、休克應該想到AMI的可能，及時查心電圖及心肌酶，以便早期診斷，及時正確處理[3]。

3.3 老年AMI并發癥多

心力衰竭和休克在老年發生率明顯高于中青年人，可以首發癥狀出現或者在病程中出現。老年AMI心律失常檢出率高，各種房性心律失常、心動過緩及各種傳導阻滯發生率高。本文心律失常發生率為90.7%，與文獻報道相近，其中室上性心律失常A組33.3%。原因可能為：隨著年齡增大，老年人心臟發生退行性病變，致使心肌收縮力減弱，心功能儲備差；老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病程長，心肌缺血廣泛；老年AMI 累及范圍較廣[4]。

3.4 老年AMI病死率高

老年AMI病死率高的原因可能為：①除AMI外，老年患者常伴有高血壓、糖尿病和心瓣膜病變，這與左室基礎損害有關，因而出現AMI時，其心肌損害更加嚴重。②原有左心功能不全或肥厚，再加上由于殘余缺血而產生進行性心電不穩定導致心律失常。③因多支靜脈病變和無Q波AMI的發生率高常存在殘余缺血。上述這些說明老年AMI患者易發生心力衰竭和心律失常，且常伴發其他并發癥，從而增加了老年AMI的病死率[5]。

老年AMI死亡原因主要是休克、心力衰竭和（或）心律失常，與文獻報道一致，與老年退行性心臟病變、心功能基礎差、梗死范圍較廣及溶栓治療病例相對較少有關。

綜上所述，老年AMI不典型發病者較多，并發癥多且嚴重，再梗率、病死率高。臨床醫師在接診老年患者時不能從局部癥狀先入為主，單純滿足于某一種診斷，而需提高警惕，全面考慮，及時對AMI診斷、治療，希望通過努力能減少此類患者的病死率、誤診率及并發癥的發生率。

[1]葉任高,陸再英.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:283-297.

[2]王士雯.老年心臟病學[M].2版.北京:人民衛生出版社,1999:375.

[3]王春和.急性心肌梗死合并腦梗死的機理探討及預防策略[M].天津醫藥,2000,28(1):12.

[4]陳曙霞.上海市173例80歲以上老年人急性心肌梗塞分析[J].中華老年醫學雜志,2006,10(4):237.

[5]曾雅儒.急性心肌梗死311例分析[J].北京醫學,2003,5(4):208.