側腦室-腹腔分流術治療急性交通性腦積水療效觀察

肖勝輝 包陸君

1 湖南省益陽市人民醫院神經外科（413001）

2 廣東三九腦科醫院（510510）

腦積水常見于動脈瘤性蛛網膜下腔出血或者重型顱腦外傷，而蛛網膜下腔出血（SAH）的腦積水主要是由于SAH后腦脊液（CSF）分泌過多或吸收障礙而導致CSF循環受阻，而出現的以腦室或者蛛網膜下腔的病理性擴張，腦實質相對減少為特征，其治療在神經外科領域一直是個比較棘手的難題，益陽市人民醫院自2002年至2009年共手術治療21例腦動脈瘤蛛網膜下腔出血引起急性腦積水患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者21例，男13例，女8例，年齡22～67歲，平均（46±15.3）歲。均因劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，不同程度意識障礙入院。發病到入院時間7～22h，Hunt-Hess分級：Ⅱ級3例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例。術前行腰穿測壓，腦脊液壓力70～200mmH2O（1mmH2O=0.098kPa）者15例，＞200mmH2O者6例。所有患者均在病情許可的條件下急診行開顱手術治療。

1.2 影像學資料

DSA示后交通動脈瘤3例，前交通動脈瘤5例，中動脈動脈瘤11例（M1段2例，M2段5例，M3段3例，M4段1例）；基底動脈瘤和大腦后動脈瘤各1例。動脈瘤最大徑：有6例＜1.5cm，13例在1.5～2.5cm，另有2例＞2.5cm。頭顱CT示不規則的低密度區，腦室雙側額角最大寬度與該層面顱內最大橫經之比（額角指數），本組病例該指數均＞0.3；腦室系統對稱性擴大，無明顯腦萎縮，腦室周圍有間質性水腫。

1.3 方法

全組均在急診全麻下行開顱動脈瘤夾閉術。保持頭部抬高20°～30°以利于靜脈回流，先取額顳切口翼點入路顯微手術治療，夾閉動脈瘤后，行用腦室-腹腔分流術：手術者4人，2人負責頭部手術，2人負責腹部手術。腦室端以側腦室三角區為穿刺點，末端向前傾斜置于室間孔前方，腹腔端經胸腹皮下遂道送入腹腔，該端腹腔內留置長度20～25cm。分流管壓力應低于顱內壓80mmH2O，其選擇為：腰椎穿刺腦壓在150mmH2O以上采用中壓管；否則采用低壓管，直到腦脊液澄清，顱內壓正常。

2 結 果

術后采用1周抗生素，7d后拆線，平均隨訪13個月。采用中壓管分流14例，分流失敗2例，低壓管分流15例，均未發生低鈉血癥，中腦室端阻塞1例，管腔內阻塞2例，皮下積液1例，死亡1例。術后3d后復查頭顱CT，9例CT復查擴大的腦室均恢復正常大小10例，腦室形態改善6例；腹腔感染1例，癲癇1例。術后出現頭暈、惡心、嘔吐等低顱壓反應的1例，全組哥拉斯（GCS）評分良好11例，輕殘6例，中殘2例，重殘1例。

3 討 論

SAH后腦積水最早由Bagley在1928年進行描述，有急、慢性之分，而急性腦積水是指發生在出血后3d以內，動脈瘤破裂出血后蛛網膜下腔出血的嚴重程度和腦室出血是最重要的影響因素Hunt-Hess分級越高或合并腦室出血。發生急性腦積水概率越大[1]，動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的發生率在6.8%～30%[2]。其主要原因是動脈瘤破裂后大量血塊液影響了中腦導水管、Monm孔、基底池甚至是整個腦室系統和蛛網膜下腦的腦脊液循環，而導致腦脊液循環通路的梗阻。研究發現急性腦積水中約30%可在48h內自行緩解[3]。

急性腦積水，其臨床癥狀和體征無特異性，為急性顱內壓增高癥狀和意識障礙，基本表現為劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識障礙和眼球運動障礙等。其中意識障礙最有意義：即SAH后1～3d內逐漸出現意識障礙或加重、瞳孔縮小、對光反射減弱或消失和病情惡化等情況，此時應注意該病發生的可能性。但確診常常需要依靠影像學資料的幫助：CT顯示腦室系統均勻擴大且蛛網膜下腔增寬時為交通性腦積水的表現；急性腦積水有其演變過程，早期改變為側腦室額角呈球形擴張，隨后是側腦室的其他部分、第三腦室和第四腦室的急性擴張。

腦室-腹腔分流術和腰大池-腹腔分流術是目前臨床醫師治療腦積水最常采用的手術方式，但腰大池-腹腔分流術傳統方法是背部正中切口，缺點則在于術后若分流閥門壓力不合適，導致分流過度或不足，就必須再次手術更換分流泵[4]。而其分流管梗阻的發生率高達58%左右[5]。而腦室-腹腔分流術是一種較成熟手術，此術式因操作簡單、創傷小、并發癥少的優點，往往可使大部分患者的病情在短期內迅速改善：如可迅速清除血性腦脊液、減少腦血管痙攣、降低顱內壓、增加腦灌注壓、減少腦梗死的發生率。但有存在發生感染、腹腔內病變等并發癥的風險。

因此，為了能使手術能順利進行，須作到下幾點：①嚴格掌握適應證：腦積水顱壓增高伴有明顯的臨床表現及體征者，壓力＞20cmH2O或者腦積水顱壓正常而出現三聯征者（癡呆、步態不穩、尿失禁）或昏迷不醒時間較長者（植物狀態）；②分離導管阻塞的預防：術前腦脊液蛋白含量應控制在0.5g/L以下并將分流管腦室端前端置入側腦室額角部位，防止脈絡叢纏繞分流管腦室端，不宜放置于右下腹，因闌尾炎、附件炎、腹瀉等因素易引起網膜包裹；③手術操作順序一定先完成穿刺腦室后再行分流管腹腔段的置管；確保分流管內、控制閥內無血；④用三角刀切開硬腦膜和蛛網膜、軟腦膜，生硬插入易發生橋靜脈等血管損傷，同時不能放出CSF過多；⑤側腦室枕角穿刺較額角穿刺有較明顯的好處，如對腦組織的創傷小、顱內引流管不易活動和堵管、頭皮下行走的管腔短等；⑥術中嚴格無菌操作，盡量縮短分流管在空氣中的暴露時間和手術時間，分流管需確保無菌；⑦積極開展動脈瘤的超早期栓塞或夾閉術，可降低再出血機會而且保持顱內壓大于15mmHg，可減少動脈瘤再次破裂出血；⑧對皮膚薄、皮下脂肪少的患者，應盡量避免分流管處皮膚受壓和摩擦，防止皮膚潰破；⑨腦室端管尖端放在額角可以減少堵塞：由于腦脊液的引導可以使脈絡叢進入腦室開口引起阻塞，側腦室脈絡叢在三角區最豐富，向前逐漸減少，枕角和額角無此組織。

急性腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血后的常見并發癥之一，其急診手術難度大、風險高，早期處理和對其它并發癥的防治具有相當重要的臨床意義，需要術者具有良好的顯微手術技巧和一定的動脈瘤手術處理經驗。

[1]鄭龍,邵林華,俞建華,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血并發急性腦積水治療體會[J].浙江創傷外科,2007,l2(1):18-19.

[2]Van Gijn J,Rinkel GJE.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis, causes,and management[J].Brain,2001,124(2):249-278.

[3]季楠,趙元立,田素霞,等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血后急性腦積水的轉歸與治療[J].中華醫學雜志,2006,86(17):1203-1204.

[4]馮家豐.可調壓微創腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水的臨床價值[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(5):102-104.

[5]馮士軍,張春陽,王飛.微創腰大池-腹腔分流術治療交通性腦積水25例[J].包頭醫學院學報,2006,22(2):176-177.