重度妊娠期高血壓綜合征合并急性腎功能衰竭1例的護理體會

顧海燕

湖南省長沙市第三醫院（410015）

急性腎功能衰竭（acute renal failure，ARF）是指任何原因引起的急性腎實質損傷，使腎臟失去調節能力，不能維持體液及電解質平衡，不能將體內代謝產物和毒性物質排出體外，而發生的一些臨床癥狀。子癇前期、子癇和HELLP綜合征（子癇前期-子癇患者中并發血小板減少、異常外周血涂片和肝功能異常） 是妊娠期高血壓相關性ARF的最常見原因，而ARF是關系到孕婦和胎兒預后的一個重要的因素[1]。長沙市第三醫院于2009年4月收治了1例重度妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension，PIH）并ARF患者，通過整體、連續、主動護理，收到較好效果，現報道如下。

1 病例介紹

患者女性，30歲，第1胎，孕35周，因頭暈、惡心、嘔吐5d，少尿3d，伴抽搐一次。于2009年4月21日門診收入院。體查：T 37℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 180/120mmHg，浮腫（+++），會陰部高度腫脹，腹圍90cm，宮底高度28cm，余可。實驗室檢查： BUN 22.6mmol/L、Cr 389umol/L、K+5.9mmol/L、Ca2+1.96mmol/L、CO2CP 15mmol/L、Hb 87g/L、蛋白尿 （+++）；眼底檢查：雙眼底小動脈痙攣，視網膜水腫；腹部B超提示1胎，胎心、胎位正常；雙腎彩超：雙腎B超：雙腎增大，皮質增厚，輕度積水。急請腎內會診考慮為：妊娠35周，PIH并ARF。即予以降壓、解痙、維持水、電解質和酸堿平衡、鎮靜、利尿、護腎等處理。第2日，癥狀無明顯改善，為保證產婦及小兒安全，經內科及麻醉科研究決定立即行子宮下段剖宮取胎中止妊娠，術中順利取出一體質量2450g健康女嬰。術中宮縮好，出血約100mL，尿量200mL，生命體征較平穩，血壓波動不大。通過醫護人員的嚴格治療和精心護理，術后第3天血壓趨近正常，24h尿量明顯增加，最多達4700mL，水腫消退明顯，查BUN 15.6mmol/L、Cr 289umol/L、K+5.4mmol/L、CO2CP 19.5mmol/L。此后癥狀及實驗檢查漸趨改善，術后18d小便正常，宮縮好，水腫消退，血壓正常，蛋白尿（—），予以出院，囑定期檢查。

2 護 理

2.1 術前護理

術前應全面掌握患者病史及既往疾病，用藥史，做好臟器功能和手術風險評估。術前給予止痙、降壓、利尿對癥處理，向患者詳細講解手術部位、步驟、麻醉方式、安全程度，消除緊張、恐謊心理；協助麻醉師擺好患者的麻醉位體；建立兩條靜脈通道，便于輸液、輸血及搶救藥物輸入，同時嚴格控制輸入量，以免加重心臟負荷；持續面罩給氧，氧流量3～4L/min，提高產婦二氧化碳分壓和胎兒臍靜脈氧分壓，防止和糾正胎兒缺氧；及時做好新生兒搶救準備。備好小兒插管盤、氧氣、呼吸興奮劑。術中隨時保持吸引暢通，當切開子宮時先快速吸出羊水，基本吸凈后再助娩抬頭，防止羊水吸入引起肺部感染。胎兒娩出后立即協助產士吸凈呼吸道內分泌物；胎兒娩出后由于子宮恢復收縮及子宮的壓迫消失，使血液回流增加而加重了心臟負擔，立即在腹部壓上備好的沙袋，防腹壓驟減而誘發心例衰竭；胎盤娩出后，立即給子宮肌內注射和靜脈滴注縮宮素，加速子宮的收縮。整過手術中嚴密監測生命體征，同時觀察神志、面色、口唇、呼吸和體溫的變化，備好搶救設備，若有突發癥狀，配合醫生，做好搶救準備。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

術后嚴密觀察病情變化，監測生命體征。準確記錄出入水量，動態觀察尿素氮、肌酐、電解質的變化，嚴防產后子癇的發生。注意觀察子宮收縮，陰道流血情況。產婦絕對臥床休息，待病情穩定后可適當下床活動，以促進腸功能恢復，利于切口愈合和惡露排出。為患者創造安靜、整潔的環境，保持床單整潔、無皺、無渣、及時更換被污染的被服，避免一切聲光刺激，保持空氣新鮮。協助患者勤翻身、搓背，注意觀察受壓部位皮膚顏色及血運情況，防止褥瘡發生。

2.2.2 心理護理

重度PIH患者產后由于擔心嬰兒的安全，心理表現為焦慮、緊張或抑郁、情緒低落，特別是存在嚴重的并發癥時，患者癥狀的加重給自身及家屬產生恐懼感。我們積極與患者及其家屬溝通交流，做好相應的解釋，告知患者手術的成功及嬰兒健康狀況，并向其家屬詳細介紹本病的病情變化和轉歸，鼓勵性提問、及時反饋治療效果，并介紹類似病情痊愈后母嬰健康生活的病例，使其樹立信心。通過護理干預，提高患者的心理健康水平，穩定情緒，提高休息效果，配合治療。

2.2.3 飲食護理

合理的營養補充可提供足夠熱量，減少體內蛋白分解，從而減慢血氮質升高速度，降低ARF病死率。禁食期間靜脈補充液體、維生素和電解質，以保持水、電解質、酸堿平衡。進食后告訴患者少量多餐，逐步從流質、半流質及普食，早期限制蛋白質（每日高生物效價蛋白質0.5g/kg）。忌生、冷、油 煎、酒、濃茶、咖啡刺激性及粗糙、堅硬等食物，術后2d內囑少食容易脹氣的食物，如牛奶、豆漿及過甜的食品。少尿期嚴格控制進食含鉀豐富的水果、蔬菜，如香蕉、橘子、蘋果、鮮蘑菇等，給予適量的優質蛋白質飲食，限制鈉鹽攝入；多尿期可食富有鉀和蛋白質的食物。康復期逐漸恢復普通飲食及高蛋白的食物，可增加豬肝、菠菜、西紅柿等以通過是食療糾正貧血。在整個護理過程中應監測血糖濃度，并觀察血電解質變化。

2.2.4 藥物護理

給予甲基多巴降壓解痙（尿量＞600mL 首選藥為硫酸鎂），防止抽搐。用藥過程中應注意觀察患者尿量、呼吸、血壓，檢查患者的肌腱反射。備有氯化鈣或葡萄糖酸鈣，以備搶救硫酸鎂中毒。呋塞米可減少血容量，降低腎小血管阻力，調節腎內血流分布，減輕腎小管、間質水腫和心臟負擔。使用中應根據患者脈壓差、脈率、尿量等指標適當調整輸液速度，并嚴格觀察有無耳鳴等不良反應并記錄尿量變化，防止多尿引起低血鉀及低鈉血癥。多巴胺能改善腎臟灌注，增加腎血流量和尿量。高鉀血癥治療方案包括：①20%葡萄糖酸20mL靜脈注射（高鉀心臟毒性時首選）；②25%葡萄糖液200mL加胰島素20U靜脈滴注，促使葡萄糖和鉀離子轉移至細胞內合成糖原。碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，根據心功能情況控制滴速，并動態隨訪監測血氣分析。抗生素防治感染，選用無腎毒性抗菌藥物，注意藥物的劑量[1]。

2.2.5 留置導尿管的護理

患者術后保留尿管并妥善固定，保持尿管通暢，觀察尿量及顏色，同時記24h出入水量。2次/d用3‰碘氟溶液擦洗外陰，并鼓勵產婦盡早自解小便。

2.2.6 術后切口護理

術后8h傷口加壓沙袋，術后24h觀察傷口有無滲液、滲血。以后應注意有無感染，敷料濕透時及時更換，保持傷口清潔、干燥。

2.2.7 母乳喂養指導

因新生兒入新生兒病房，母嬰分離，每日協助擠奶 6～8次以上。介紹母乳喂養知識，樹立母乳喂養的信心。每日將擠出的少量初乳送新生兒病房喂養嬰兒。術后5d，母乳充足，雙乳不脹。患者能自行擠奶，手法正確，母乳喂養知識掌握良好。

3 出院指導

詳細給予用藥指導。告之患者避免服用和接觸對腎臟有毒的藥物，指導患者用藥期間定期門診復查，如有不良反應出現時應及時就診。囑患者注意休息，避免勞累。清談飲食，以易消化、高熱量、高蛋白、高維生素、湯汁類食物為主。囑患者堅持進行產后4～6個月的純母乳喂養。保持外陰清潔，防止逆行感染。多飲水以增加尿量，促進細菌和炎性物質排出。

4 小 結

PIH是妊娠時特有的疾病，存在腎小動脈痙攣，導致腎臟缺血，隨著病情惡化，繼而出現少尿或無尿、血尿素氮與肌酐升高，發生ARF。一般認為ARF是重度PIH的嚴重并發癥之一[2]，如處理不當，嚴重危及母兒生命。此病情及治療過程復雜，因此對于產前發生ARF，我們首先應根據病情及病因，立即確定治療原則。該病例我們不受時間限制果斷采取剖宮產終止妊娠以迅速減輕嚴重病情對母體的損傷，這樣有利母體恢復健康，而且能使胎兒迅速脫離不良環境，降低新生兒窒息率；其次通過加強腎臟功能的支持療法，如積極控制血壓、氮質血癥和補充血容量的基礎上大劑量使用呋塞米，并及時糾正水、電解質、酸堿失衡，加強抗感染[2]。因該病術后治療藥物眾多，相互制約并存在風險，所以我們在護理過程中始終嚴密監測病情變化，跟蹤各種化驗結果，隨時調整護理措施、飲食結構，配合藥物治療，從而起到了很好的療效。也為此后遇到該類疾病的護理及治療奠定了寶貴的基礎和經驗。

[1]唐曉紅.妊娠期高血壓相關性急性腎損傷[J].臨床腎臟病雜志,2009,1(1):9-11.

[2]何玉敏.妊娠高血壓綜合征合并急性腎功能衰竭臨床護理[J].現代護理,2008,35(12):139-140.