燥咳的臨證治療體會

王 卓 劉汝安 張洪海

(山東省臨朐縣中醫院,262600)

燥咳之為病,癥見咳嗽聲清,干咳無痰,或嗆咳夜間更甚,或見痰極少,稠而咳吐不爽,咳劇時連聲不休,面紅氣促,甚則咳而作嘔,脈象多細數,舌紅無苔,或見少許薄黃苔,病程長者舌上有細裂紋,口唇干燥,甚則皺折干裂,偶有肌膚甲錯。

病因病機

咳嗽一癥,具有風寒、風熱、痰濕、郁邪化火、脾腎陽虛等多種病因病機,唯燥咳一癥,臨床所見不多,病因常見于以下幾種情況:

其一,因于時者,多見于秋季。古人有云:“燥金雖令屬陰,然異于寒濕,同于燥火。”秋季燥金主令,此時多天旱而少雨,時邪感之而犯肺致咳嗽,多成為燥咳;其二,因于人者,患者素體陰虛,肺虛伏熱,外邪犯肺而致咳嗽,未能及時增液宣肅,致邪從燥化而為燥咳;其三,因于時者,多見于地處高原地域,氣候干燥,多風而少雨,或久處燥熱環境,如高溫工作場地等,風邪熱邪挾燥傷人,肺金受灼,不易生水滋養上焦而成燥咳。

治療原則

治療燥咳一證,當區別于一般常見之風寒、風熱或痰濕咳嗽:風寒解以辛溫、風熱透以辛涼、痰濕者化痰而止咳的治療原則。純用輕浮肺藥,則難以中病;一意止咳,又易滯邪留患;投以辛溫之劑,則易竊液增燥;用以苦寒之劑,則又易化燥傷陰;滋膩又留邪增變,所以臨床用藥須審慎推敲。古有《素問?至真要大論》曰:“必伏其所主,而先其所因。”又曰:“燥者濡之。”根據多年來的臨床治療經驗,燥咳一證的治療,只有甘寒微潤,且略佐以辛涼之劑,最為切中病因,以解除燥咳之為病。

典型病例

例1.患者,女,60歲,2008年9月 10日初診。去年初秋得病,初時感受外邪,發熱,咳嗽,經服用麻杏石甘湯2劑,外感癥狀解除,只汗后咳未除,初未介意,時緩時劇,多次服用抗生素頭孢氨芐膠囊、止咳藥復方甘草片等,皆無效。至來本院門診,咳嗽已有1年余。近來咳嗽轉劇,嗆咳連聲,少痰,黏稠,咳吐不爽,入夜更甚,難以安睡,口干喜涼飲,不惡寒,性躁易怒,口唇干裂,舌苔蒼老,紅瘦津少,舌面中間有細小橫裂紋,無苔,脈弦數。胸透(—),血象正常。證屬燥咳,治宜甘寒潤燥。處以:太子參30g,霜桑葉 12g,生地黃 20g,麥門冬12g,北沙參 10g,桔梗 10g,杏仁 12g,天花粉 12g,蜜枇杷葉12g,炙甘草6g。3劑。

9月13日復診:觀其精神較初診時有較大改變,嗆咳大減,夜寐漸安,口渴減輕,痰較前易于咳出,口唇較前濡潤,舌質色紅,津液漸充 脈細數。唯近兩天肩部疼痛。前方療效中肯,于上方加地骨皮18g,桑枝 15g,去天花粉,3劑。藥后咳嗆全止,諸證悉平。

例2.患者,男,43歲,2008年7月4日初診。患者近10余日時時咳嗽,初時咽疼,咳吐少量黃稠痰,經服用抗生素后咽痛減輕,咳痰量少,進而干咳無痰,唯覺咽喉干癢,如有物刺激,干咳劇烈,入夜尤甚,伴胸腹疼痛,口干欲飲,飲后仍咳,小便黃赤,大便干結。舌質紅,苔薄黃,脈細數。此證為初感風熱外邪,困束肺衛,進而邪氣入里,傷津耗液,肺為嬌臟,陰津不足,致令宣降失宜,肺氣上逆而發為干咳。治宜辛涼潤化,生津止咳:金銀花12g,連翹6g,生白芍 12g,麥門冬10g,百合 12g,五味子10g,炙款冬花10g,炙紫菀10g,甘草6g。3劑。

8日二診:藥后好轉,咳明顯減輕,仍有咽癢,大便稍干。上方加生大黃8g。3劑。服上方3劑后,病人來診,云已基本不咳,只夜間偶有少許咳嗽。囑病人不必服藥,回家以白梨、蘿卜、冰糖各適量煮水服食,數日諸證痊愈。

例3.患者,女,68歲。患者咳嗽不止已數月,經服抗生素、宣肺止咳丸、清肺止咳丸等藥效果不著。刻見病人形質瘦弱,咳聲不揚,無痰,自覺乏力,納差,咽喉干痛,胸悶,小便清長,大便干,舌質淡紅,苔薄白少津,脈細無力。該患者年高體虛,初以外感風寒,祛邪乏力,病程日久,即成氣陰兩虧,邪氣留戀之證。治宜益氣養陰,潤肺止咳,稍佐清化:太子參 12g,百合10g,茯苓 15g,五味子10g,炒白芍12g,沙參 10g,麥門冬 10g,金銀花12g,甘草10g。5劑

二診:藥后咳減,有清痰咳出。肺燥得潤,津液來復。上方加桔梗10g,杏仁10g,5劑。

三診:體力轉佳,咳已不著,咽喉無明顯不舒,納食增,苔見潤澤,脈稍有力。病去七八,正氣漸復,津回水生。上方3劑,以1劑作2日服,以求完功。

體會

燥咳一證,究其病因,不外內傷外感。內傷者,多緣于肺腎氣陰虧虛,氣虛不能化津,津虧不能濡肺,肺氣失宣而咳嗽不已;外感者,總由邪熱傷津,津液不足以濡潤,而使肺氣失宣,咳嗽不已。治療總以潤肺為要,然需區別內傷外感,在潤肺之中或散外邪,或益內虛,才能切中病情,提高療效。例1顯系由外感所致,然歷時日久,正氣已傷,故在潤肺之中又用太子參以益氣補中,且太子參兼具生津之功;雖歷時日久,總系外感,邪氣留戀,深伏陰分,故用霜桑葉既能止咳,更具發表宣散,以引邪外達,以杜病源。例2由風溫邪熱傷肺,耗傷津液所致,故用金銀花、連翹以清熱解毒,發散外邪;炒白芍斂肺止咳,麥門冬、五味子安神養陰、潤肺止咳,炙款冬花、炙紫菀加強止咳之功。二診加生大黃者,表邪既除,肺熱尚盛,故以之通泄大便,取瀉下清上之功。例3顯系體質虛弱,氣陰兩虧,不能潤養肺金所致。故以太子參、五味子益氣生津,伍以茯苓健脾益氣,百合、麥門冬潤肺生津,炒白芍斂肺固津,金銀花以清津虧而生之邪熱。二診加桔梗、杏仁,以強肺氣之宣降,恢復肺氣之正常功能。三診以1劑作2日服,是病去七八,微其劑以圖完功。

總之,治療燥咳,要在潤肺,但必須分清內外虛實,精細辨證,才能取得良好療效。更有肺為嬌臟,不耐寒熱,不耐攻伐,故治肺之為病,不宜重劑,用藥宜清靈輕捷,治燥咳尤須如此。