《傷寒論》真武湯方證淺析

侯兆輝 侯志敏

內蒙古自治區通遼市中醫院（通遼 028000）

真武湯為治療脾腎陽虛、水氣內停的主要方劑。《傷寒明理論》謂“真武，北方水神也，而屬腎，用以治水焉”；《傷寒來蘇集》謂“真武，主北方水也。坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根予陰，靜為動本之義”。

真武湯全方5味藥物[1]，方中附子熟用，大辛大熱，為君藥，溫腎暖土，峻補元陽，“益火之源，以消陰翳”。助陽行水以治本，蓋水之所制在脾，水之所主在腎；臣以茯苓，甘淡滲利，健脾滲濕；生姜之辛散，散水宣肺走上焦，既助附子以溫陽祛寒，又助茯苓以溫散水氣；佐以白術之健脾祛濕補中焦，健運中土，則水有所制；而尤重在芍藥一味，既可益陰以復臟腑功能,又可制約附子、生姜溫燥之性,引附子入陰散寒，防白術、茯苓祛濕傷陰之弊,益陰以和陽,可使陽藥更好地發揮作用。體現了張景岳之“善補陽者,必于陰中求陽,陽得陰助,則生化無窮”的配伍原則。縱觀全方，一是溫陽藥與利水藥配伍，溫補脾腎之陽以治其本，利水祛濕以治其標，標本兼顧，扶正祛邪；二是補陽藥與養陰藥同用，使溫陽而不傷陰，益陰而不留邪，陽生陰長，剛柔相濟，陰平陽秘，則諸癥可愈。

《傷寒論》所載真武湯主證共2處，一是《傷寒論》第82條：“太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地者，真武湯主之”。本條是太陽病過汗，汗出過多損傷了陽氣，失卻“精則養神，柔則養筋”的功能，故出現頭眩，身目閏動，振振欲擗地；其里陽雖虛，然表邪未去，故仲景謂“仍”發熱；其心悸一證，既有陽虛失于鼓動，又提示腎陽虛后，以至不能鎮水氣，使水氣凌心所致，但畢竟陽虛輕，病程短，只是無形之水氣凌心，尚不至于有形之水飲泛濫。二是《傷寒論》第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之”。本條的真武湯證，則是由于病程較長，陽氣久虛，水飲停滯所致。外則留滯于皮膚肌肉筋脈，致其失于溫煦，經氣不暢，而見四肢沉重疼痛；內則陽虛寒滯，臟腑失溫，故一腹皆痛；且水飲上干肺氣而咳，中傷胃氣而嘔，停滯下焦則下利、小便不利并見。可見其表里內外，上中下三焦皆受其害。

兩者雖然同用真武湯，但其病因不同，而病證也存在較大差異。腎藏真陰真陽，為一身元氣的根本；腎主水，是人體水液代謝的主要器官，腎中的陰陽之氣，是腎水代謝的基礎和動力，而腎水又是腎中陰陽之氣的源泉，腎中陰陽的不足，必然導致腎水的代謝失常，腎水的不足和潴留，也必定影響腎陰腎陽功能的發揮，但腎陰腎陽的不足有輕重的不同，腎水的代謝失常，也有或多或少的區別，若腎陽先虛而病程短，腎水代謝尚未至潴留，則多表現為陽虛；若腎陽久虛且重，腎水代謝失常，則多表現為水停。總以無形之陽虛先見，有形之水停后現。陽加于陰謂之汗，汗生于陰而出于陽，故汗出過多既可傷陰，亦可傷陽。

2條真武湯證自是不同，然而在治療時，仲景用同一方劑，其在第82條真武湯證是過汗傷陽，陽氣易傷而難復，水濕易停而難消，在腎陽損傷之初，即早補陽氣，杜絕水患，猶未雨綢繆，防患于未然之意。若以真武湯重在“治水”言，則第82條所列病證用真武湯是為“防汛”，第316條所列病證用真武湯則是“抗澇”[2]。

真武湯證的病因病機為久病傷陽或太陽病誤汗傷陽，少陰寒化陽虛，甚至寒水反而侮脾，土不制水，致脾腎陽虛，不能化氣行水，水濕內停，或為痰飲，或為水腫，水氣凌心射肺，或悸或咳，從而導致多臟器疾病發生。

由此可見，臨證但凡見此證者，均可考慮真武湯為主方，在其基礎上加減化裁，以治療多種因陽虛而致的虛寒性病證。臨床主要應用于以下幾個方面：素體虛弱者，外感汗出不解，同時出現陽虛水泛諸病；心陽虛復感外邪致心陽虛癥狀加重，水氣泛溢者；脾腎陽虛，感邪后諸癥加重，導致水氣泛溢周身，出現肢腫尿少等癥狀者；慢性病中出現水氣停留于全身或局部，有陽虛表現者[3]。在臨床具體應用時，可不必拘泥于《傷寒論》原文所述的癥狀。

[1]李培生.傷寒論講義 [M].上海：上海科學技術出版社，1995：61～62,168～170.

[2]梁華龍.真武湯及其辨證[J].河南中醫，2005,25(10）：3～5.

[3]曹雯，董正華.真武湯探微[J].陜西中醫學院學報，2004，27(6）：4～5.