現代西醫治療子宮內膜異位癥

苑曉紅 張 萍 李長玲

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM，簡稱內異癥）的發病率近年有明顯增高的趨勢，發病機制尚未完全闡明，臨床表現多樣，治療困難。本文著重介紹西醫治療子宮內膜異位癥。

1 期待療法

適用于病變輕微、無癥狀或癥狀輕微者，其中妊娠和助孕技術是最好的期待治療。

2 藥物治療

采用性激素治療導致患者較長時間閉經已成為臨床上治療內異癥的常用藥物療法，此外，反加療法、免疫治療和芳香酶抑制劑也是近年推薦的藥物治療方法，而反減療法、細胞凋亡和改善子宮內膜容受性治療亦可逐漸應用于臨床。

2.1 避孕藥和高效孕激素

周期或連續服用6～12個月，可抑制垂體促性腺激素的釋放和直接作用于異位內膜，抑制排卵，緩解痛經。因為需要大劑量及不良反應發生率高，效果不持久，停藥易復發，故自20世紀70年代起已被丹那唑取代。

2.2 達那唑

又名丹那唑，是17α乙炔睪酮的衍生物，因此具有一定的雄激素作用。達那唑可阻止垂體FSH和LH的釋放，從而抑制卵泡發育和排卵，血雌孕激素水平顯著下降，不利于異位子宮內膜的生長和發育。此外，達那唑對子宮內膜還有直接的抑制作用。長期使用后，異位子宮內膜萎縮，甚至死亡。研究還發現，達那唑能調節機體的免疫功能，使患者血清中IL-1、IL-6的水平明顯降低，表明達那唑可顯著改善與內異癥相關的免疫異常。適用于輕中度患者、年輕有生育要求者以及手術后鞏固治療。自月經期第1～3天內開始服用，2～3次/d，每次200mg，連續服用3個月為1個療程，可以服用2個療程，總量每天不超過800mg。有報道稱達那唑與他莫昔芬同時服用，可以減少達那唑用量，并減輕達那唑的不良反應。另外本品可以陰道給藥，可使局部較快的達到較高濃度，止痛與消結節效果較好。常見不良反應有肝功能影響、雄激素作用、更年期癥狀等等，用藥期間應每月復診并檢查肝功能，對肝功能輕度升高者可加服聯苯雙脂繼續用藥，偶爾有肝功能過高者，宜及時停藥并予保肝治療，一般停藥后2～4周肝功能恢復正常[1]。

2.3 孕激素受體調節劑

米非司酮可抑制內異癥，無雌激素樣影響，也無骨丟失危險。最初報道只能減輕疼痛，不縮小異位病灶，但后續研究發現，當用量增加到50 mg時，疼痛和異位病灶的治療都可獲得很好療效。

2.4 孕三烯酮

內美通是19-去甲睪酮甾類藥物，有抗孕激素、抗雌激素和抗性腺效應，療效與丹那唑相近，但不良反應遠較丹那唑低，對肝功能影響較小，很少因轉氨酶過度升高而中途停藥。孕婦忌服。

2.5 促性腺激素釋放激素激動劑

此療法為“藥物性卵巢切除”，大量研究證實，對EM患者有明顯效果且安全，但由于可發生低雌激素癥狀，療程不宜超過6個月。

2.6 反加療法

反加療法方案包括激素類有單用孕激素或雌孕激素或雌-孕-雄激素如替勃龍。非激素類藥物有阻斷骨吸收，如降鈣素、雙膦酸鹽或骨形成支持療法，如鈣制劑、適當飲食、鍛煉。反加療法（如醋酸亮丙瑞林加E2和口服炔諾酮）與GnRH-α單獨使用及口服避孕藥比較，可長期地、很好地控制EM疼痛，減少骨鈣丟失，提供好的生活質量。

2.7 免疫療法

免疫缺陷可導致異位的子宮內膜組織不遵循正常的死亡程序。多種細胞因子、化學增活素、生長因子在內異癥婦女中表達增多，提示炎性反應的存在。可通過調節局部細胞因子和控制炎性反應來治療。進一步改善EM炎癥的治療策略可針對潛在的病理蛋白，但不能忽視正常子宮內膜功能中的生物活性分子的生理效應[2]。

2.8 芳香酶抑制劑

芳香化酶是異位病灶局部雌激素的合成徑路中最重要的酶，位于細胞質網狀體上，有調節雌激素生成的作用。近來研究發現芳香酶抑制劑可有效治療盆腔炎、縮小異位病灶，是藥物治療中繼GnRH-a后的一個突破。有報道，芳香酶抑制劑阿納托唑聯合黃體酮、鈣三醇、羅非考昔治療，可快速消除癥狀，無明顯不良反應，患者可很好耐受。

2.9 反減治療

指先用全量使垂體完全脫敏后，再用半量治療，是患者E2水平保持在30pg/mL。如納法瑞林400μg/d分2次噴，用1個月后繼而200μg/d用5個月。此療法旨在通過調整GnRH-α的劑量以減輕低雌激素狀態產生的不良反應。細胞凋亡：Survivin蛋白在EMs發病中的重要作用，使以Survivin基因為靶點的治療途徑成為可能，因此以細胞凋亡途徑為靶點治療EMs成為可能。改善子宮內膜容受性：目前較為公認的子宮內膜容受性標志PP和整合素β3在EMs合并不孕的患者較正常婦女及已生育過的EMs患者降低。應用細胞因子如EGF等提高子宮內膜上皮細胞整合素β3亞單位表達，以提高子宮容受性可能是治療EMs不孕的有效措施。

3 手術治療

目前分為保留生育功能手術、保留卵巢功能手術、根治性手術及輔助性手術。保留生育功能手術，適合于年輕有生育要求的患者，特別是采用藥物治療無效的。保留卵巢功能手術，主要適合于年齡45歲以下且無生育要求的重癥患者或復發經保守手術或藥物治療無效，但希望保留卵巢內分泌功能者。根治性手術，適合于45歲以上，無生育要求的重癥患者或復發經保守手術或藥物治療無效者。輔助性手術，如宮骶韌帶切除術（LUNA）以及骶前神經切除術（PSN），適合中線部位的疼痛。

[1]朱楣光,子宮內膜異位癥的激素治療[J].實用婦產科雜志,1990,6(1):15.

[2]賀桂芳,卞美璐.子宮內膜異位癥治療新進展[J].國外醫學·婦產科學分冊,2005,32(5):311.

[3]郎景和.子宮內膜異位癥的研究和設想[J].中華婦產科雜志,2003,38(8):478-480.