彩色多普勒超聲對胎盤早剝診斷的探討

葉亞梅

(湖南省婦幼保健院超聲科 湖南長沙 410008)

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離,它是危害母嬰健康的產科嚴重并發癥。超聲檢查可迅速提示胎盤早剝的位置、范圍和程度,并能動態觀察病情的變化,而且簡便易行,安全無創傷,可以反復進行,是診斷胎盤早剝的首選方法[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年8月至2010年3月在本院住院分娩或剖宮產被臨床及病理證實為胎盤早剝的患者54例,孕婦年齡23～42歲,平均年齡26.8歲;孕23～40周;因陰道流血就診的12例,因腹痛就診的8例,陰道流血伴腹痛或腹脹的32例,無明顯臨床癥狀的2例;其中20例伴有輕至重度妊高癥,4例有腹部外傷史,10例伴有胎膜早破,無明顯誘因者20例。

1.2 儀器與方法

采用GE和病房的彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3.5MHz。首先進行常規的胎兒及附屬物的檢查與測量,再重點觀察胎盤的形態、厚度及內部回聲,胎盤基底部與宮壁間及胎盤邊緣有無異?；芈?以及羊水中有無異?；芈?用CDFI檢測胎盤內和胎盤后及胎盤邊緣異常回聲區或相關區域內的血流信號。

2 結果

54例中超聲診斷為胎盤早剝的49例,診斷符合率為90.7%,漏診3例,誤診2例。聲像圖表現:其中胎盤剝離部位局部增厚13例(占24.1%),胎盤后血腫11例(占20.4%),胎盤邊緣血腫19例(占35.2%),混合性團塊9例(占16.6%),羊水中血凝塊2 例(占3.7%)。

3 討論

胎盤早剝是妊娠中晚期的嚴重并發癥之一,其確切的發病原因及發病機制目前還不太清楚,但大多存在誘因,早期研究認為妊娠期高血壓是胎盤早剝的主要原因[2～3],近年來隨著婦幼保健水平的提高,胎膜早破已逐漸成為胎盤早剝的主要原因[4],也有相當一部分無明顯誘因。胎盤早剝起病急、發病快,處理不及時可危及胎兒和母體的生命,因此早期診斷胎盤早剝具有重要的臨床意義,目前彩超是診斷胎盤早剝最為廣泛且有效的輔助檢查手段。

胎盤早剝的超聲圖像與剝離面積、類型、出血量的多少、出血時間長短有關,常見的聲像圖特征有以下幾點:(1)胎盤增厚:剝離部位的胎盤局部明顯增厚,形態不規則,絨毛板向羊膜腔內隆起,此類剝離面積多在1/3～2/3之間。本組有1例對胎盤增厚的漏診,是因為檢查醫生觀察不仔細且臨床經驗不足而將異常的胎盤增厚漏診。(2)胎盤后血腫:胎盤與宮壁間分離,局部見低回聲區、無回聲區或高回聲區,有時低回聲區內可見細密光點,胎盤呈等回聲,CDFI檢測胎盤內有血流信號, 而血腫內無血流信號。此類剝離面積與血腫大小成正比關系。本組有2例漏診了胎盤后血腫,皆因為孕周較大,胎兒遮擋,且胎盤剝離面不大血腫較小,而將后壁胎盤后血腫漏診。(3)胎盤邊緣血腫:胎盤邊緣被抬高剝離,附著處與宮壁分離,見類圓形、扁圓形或不規則形液性暗區,可伴弱點狀回聲,CDFI檢測其內無血流信號,而與之相連的胎盤內有血流信號,此類剝離面積多在1/3以內。(4)混合回聲團塊:正常胎盤回聲很少,大部分為混合性回聲,內見細密光點懸浮,有的幾乎見不到正常的胎盤回聲,CDFI檢測無明顯血流信號。此類見于嚴重的胎盤早剝,剝離面積在2/3以上或完全剝離,多合并死胎[5]。(5)羊水中血液或血凝塊:如果血液破入羊膜腔,可能見到羊水中有光點光斑浮動,或羊水中見形態不規則的高回聲團塊,與胎盤某一局部相連或羊水中飄浮,CDFI檢測其內無血流信號。

超聲診斷胎盤早期剝離是一種有效、無創的檢查手段,但是因病理多樣化,聲像圖表現亦較為復雜,常遇到診斷上的困難,故檢查時必須謹慎。我們在診斷胎盤早剝時應注意仔細詢問病史,注意臨床特征;對剝離面積大,臨床表現、超聲聲像圖典型者診斷較容易;對剝離面積小,尤其是顯性剝離或胎盤邊緣剝離、患者無腹痛表現、診斷有難度者我們應動態多觀察幾次,盡量減少漏診而延誤臨床處理。

診斷胎盤早剝需注意與以下幾種情況相鑒別:(1)胎盤后子宮肌瘤:多呈圓形或橢圓形低回聲,邊界清,CDFI顯示周圍有環狀或半環狀血流信號,超聲動態觀察無變化,注意詢問孕前有無子宮肌瘤病史可有利于避免誤診,本組1例誤診就是因為孕婦因陰道流血就診但不清楚孕前有無肌瘤病史,又因為孕周較大,胎兒遮擋,CDFI顯示不滿意,而將胎盤后肌瘤誤診為胎盤后血腫。(2)胎盤后子宮局限性收縮:雖較難與早剝胎盤后血腫相鑒別,但只要應用超聲連續觀察多次便會不難發現胎盤后子宮局限性收縮的聲像圖可消失,并結合臨床特征一般也能及時做出診斷。本組1例誤診是因為孕婦腹脹腹痛厲害急診來檢查,因臨床急需處理,沒有連續觀察的條件,故而將胎盤后子宮收縮誤診為胎盤早剝。(3)胎盤靜脈竇:胎盤與宮壁間見管狀暗區,實時超聲偶可發現其內有血液流動,CDFI可顯示暗區內有豐富的血流信號。

綜上所述,彩超檢查可迅速提示胎盤早剝的位置、范圍和程度,能夠準確反映出胎盤在生理及病理狀態下的血流信號特征,而且CDFI 顯示胎盤早剝發生剝離位置處血腫區無彩色血流信號是胎盤早剝的特征性聲像[6],給胎盤早剝帶來了診斷與鑒別診斷的重要信息,有助于減少胎盤早剝漏誤診的發生,可為臨床及時正確處理提供重要信息,確保產婦及胎兒得到及時有效的救治。

[1]袁冰,黃華,聶紅蓮,等.胎盤早剝的B超診斷及聲像圖分析[J].臨床實驗醫學雜志,2006,5(1):36～37.

[2]劉俠君,楊鳳英,董薇,等.胎盤早剝56例臨床分析[J].實用醫學雜志,2005,21(6):634.

[3]崔菊芳.84例胎盤早剝的原因分析及預防對策[J].齊齊哈爾醫學院學報,2001,22(2):156.

[4]袁勁進,吳仕元.胎膜早破并胎盤早剝的早期診治探討[J].中國現代醫學雜志,2007,17(6):578.

[5]張書予,李榮香,孫紅艷,等.彩色多普勒超聲診斷胎盤早剝的臨床價值[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(6):438～440.

[6]Doubilet Peter M,Benson Carol B.Atlas of ultrasound in obstetrics ang gynecology[M].天津:科技翻譯出版社,2005:198～206.