肛竇炎的診斷和治療思路探析

鄭玉金

(福建中藥大學 福建福州 350009)

肛竇炎又稱肛隱窩炎,是直腸肛管部位的一種重要潛在感染病灶,很多肛門直腸病變與肛竇炎有關,因此許多學者強調指出肛竇炎是繼發一切肛周疾病的禍根。由于肛竇炎的癥狀不重、且呈多樣性,又多伴有肛門其他疾病,所以經常被患者和醫生所忽視。又由于其解剖上的特殊性,導致了其治療時間長、易反復的弊端,臨床上這是好發于中老年女性的一種比較棘手的疑難病癥。

1 肛竇的解剖特點

肛竇又稱肛隱窩,是位于直腸柱之間,肛瓣之后的小憩室,它的數目、深度和形狀變化比較大。人類正常有6～8個肛隱窩、呈倒置的漏斗狀“囊袋”,上口朝向腸腔的內上方,窩底伸向外下方,在窩底有肛腺的開口,比較大而恒定的肛隱窩通常在肛管的后壁,因此據統計臨床上肛竇炎的發病率有85%位于肛管后方,13%發生于前方。

2 臨床癥狀

2.1 排便不盡感

肛管中有豐富的神經纖維,既有無髓鞘神經纖維,又有髓鞘神經纖維,還有較多的神經節,形成肛門反射中的一種重要的感受裝置,它與口唇的神經支配有明顯的相似之處,不僅可以區別腸內容物的性質,還具有某種保護功能,可以說是一種附屬的的感覺器官。所以在肛竇炎與肛乳頭炎初期,病人往往有排便不盡感,并伴有一種異物嵌入的感覺或里急后重感。

2.2 肛門墜脹及隱痛

肛門墜脹及隱痛是肛竇炎最常見的癥狀之一。由于排便時因糞便或者局部炎性水腫對肛隱窩的壓迫與刺激,病人往往會感覺到肛門脹痛,一般往往不很劇烈。由于疼痛的產生與排便密切相關,因此病人會有懼便感,從而忍便而導致便秘,這種惡性循環加重了癥狀。肛竇炎會出現反射樣疼痛,可通過陰部內神經和第二、四骶神經向尿生殖器部位反射,或通過髂腹下神經和和肛尾神經向骶骨和尾骨反射,或通過坐骨神經向下肢反射。它還可以引起消化道癥狀,如消化不良、排氣多或便秘等,肛竇炎可以影響整個機體的健康,甚至伴有失眠、多慮、多疑等精神癥狀。

3 肛門潮濕

肛竇炎急性期會引起肛腺體分泌物增加,溢出粘液含有血水或膿性分泌物,使肛門皮膚潮濕不潔,由于分泌物的刺激又會導致肛門部搔癢或疼痛、肛門墜脹、隱痛,排便時加重,肛周潮濕,糞便常帶有粘液或血性分泌物。

肛門指診:肛門括約肌緊張,肛隱窩及肛乳頭硬結及觸痛。

肛門鏡檢查:肛竇、肛瓣充血,水腫明顯。

肛竇探針檢查:可探入較深部位(正常時僅0.2～0.3cm)且在探查時疼痛明顯。

4 鑒別診斷

4.1 與錫耳氏綜合癥(骶尾痛)鑒別

4.2 與腰椎體疾病鑒別

本病往往伴有肛旁及雙下肢墜脹疼痛,活動后癥狀加劇,X線拍片、CT、MR檢查可鑒別。

4.3 與混合痔及肛內瘺鑒別

混合痔有明顯的腫物脫出,其癥狀常隨痔的消長而變化。肛內瘺(隱瘺)可觸及皮下索條狀包塊,疼痛或墜脹感比較局限。

4.4 與肛乳頭炎鑒別

肛乳頭位于齒線附近的淡黃色或乳白色,質中等硬,活動度良好,表面光滑,不易出血的乳頭狀贅生物。發炎時才會引起疼痛的癥狀。

4.5 與肛門神經官能癥鑒別

雖然患者會繪聲繪色地訴其癥狀,但體檢時肛竇區域無明顯包塊及固定壓痛,甚至在麻醉狀態下仍訴肛門墜脹疼痛,患者或伴有失眠、抑郁等癥狀。

5 病因

中醫學認為本病的發生是由于飲食不潔,濕熱內生,濁氣下注魄門;或肛腸濕毒熱結,氣血淤滯;或脾虛、中氣不足或肺腎陰虛、濕熱乘虛下注郁久,蘊釀而成。

6 治療

6.1 內治法

臨床上本病多以濕熱下注,肛門熱毒,陰虛內熱這三型為多見,針對不同的病因進行辨證施治。

6.1.1 濕熱下注型 癥見肛門潮濕不適,偶有刺痛,便時加重,粘液量多,大便次數增多或腹痛即瀉,糞色黃褐,或心煩口渴,小便短赤,舌黃膩脈濡滑。治宜清熱利濕,可選用黃連解毒湯;腹瀉者,可用葛根芩連湯;如因肝經濕熱下移者可用龍膽瀉肝湯加減。

6.1.2 肛門熱毒型 癥見肛門灼痛、皮膚紅腫,糜爛,便時疼痛加重,大便干結,舌紅、苔黃,脈數,治宜清熱解毒,可選用五味消毒飲加減。

6.1.3 陰虛內熱型 癥見肛門不適,似痛非痛,似脹非脹,便時痛脹加重,粘液混有血絲或五心潮熱、盜汗、口干或大便秘結,舌紅苔黃或少苔,脈細數,治宜滋陰清熱,可選用涼血地黃湯加減,伴硬秘者,可用增液湯或潤腸丸。

6.2 外治法

6.2.1 熏洗法 用威靈仙30g、大黃15g、艾葉15g、明礬5g,水煎至1500mL,坐浴或馬應龍熏洗劑沖泡坐浴。

6.2.2 灌腸法 用鬼針草15g、野麻草15g,濃煎至30mL加2%利多卡因5mL保留灌腸,早晚各1次。

6.2.3 塞藥法 用柳氮磺吡啶栓或洗必泰栓塞入肛門內,早晚各1次。

6.2.4 物理療法 微波或神燈(T.D.K)照射,每日2次,每次10～20min。

6.3 手術治療

經以上治療無效,或肛竇內已形成膿腫或合并有肛乳頭肥大和隱性瘺管的病人宜采用肛竇切開引流術。其具體操作如下:常規消毒鋪巾后,用0.5%利多卡因5～10mL作局部麻醉,達效后用雙葉肛門鏡暴露病灶,將彎頭探針由肛竇探入,沿探針走向,從內向外作縱形切開,搔刮基底,修剪創緣使引流通暢,肛瓣及肥大肛乳頭應一并切除,如有出血,可用電刀點灼止血,后用黃連膏紗條蓋貼創面后加壓包扎,術后每天便后坐浴,生肌玉紅膏紗條或甲硝唑紗條換藥至創面愈合。

7 結語

中西醫結合治療,可得事半功倍之效,長期以來,一旦出現肛竇炎的癥狀,臨床醫生特別是中青年醫生更習用大量的抗生素,且應用時間相當長,更造成了患者免疫功能的進一步下降,形成了惡性循環狀態,成為醫生和患者都相當頭痛的疾病。中醫藥對本病的療效肯定,不論是辯證論治,還是專方專藥,均已被臨床所應用。中藥多具有整體調節作用,可有效緩解癥狀,提高病人的生活和生存質量,通過中藥對整體的調節,提高機體的抗病能力,抑制病原微生物的繁殖,又無耐藥和菌群失調之虞,減少了再次復發的可能,而中西醫結合治療本病在迅速減輕癥狀、縮短療程、提高療效、防止復發等方面,有著無可比擬的優勢。所以筆者認為對本病的治療,應多采用中西醫結合的方法,取長補短,以其收到滿意的療效。