侵及肺的播散性隱球菌病7例臨床分析

宗曉福, 王昌惠, 陳江漢, 王 琴, 艾月琴

2.第二軍醫大學長海醫院呼吸科,現在上海第十人民醫院呼吸科;

3.第二軍醫大學長征醫院皮膚科。

隱球菌病是一種侵襲性真菌疾病,多侵犯中樞神經系統、肺部、皮膚、淋巴結、骨髓等,引起慢性炎癥和肉芽腫。侵犯中樞神經系統者可達80%,其次為皮膚和肺,單獨侵犯肺僅占20%[1]。隱球菌經血運播散導致多器官感染時,則稱為播散性隱球菌病[2]。我們回顧性分析7例累及肺部的播散性隱球菌病的臨床表現和治療情況,以期提高對該病的認識。

材料與方法

一、臨床資料

2000年1月至2009年12月第二軍醫大學長征醫院和長海醫院共收治肺隱球菌病患者39例,其中7例系播散性肺隱球菌病,占17.9%,男6例,女 1例,年齡3～72歲,平均37歲。7例中隱球菌腦膜炎6例,其中3例同時伴隱球菌敗血癥;1例伴骨隱球菌病;有鴿糞接觸史1例。基礎疾病：糖尿病1例,艾滋病1例,淋巴瘤1例。7例患者主要癥狀有發熱(6例),頭痛(3例),咳嗽(3例),胸背部疼痛(1例)等。X線胸片或CT片顯示節段性炎癥或間質性改變5例,顯示結節影改變者2例,分別位于右下肺(2.0 cm×2.5 cm)和左上肺(2.5 cm×3.5 cm),1例CT片除顯示右上肺炎外還有胸椎(T3)破壞改變。診斷途徑：痰涂片、腦脊液墨汁涂片和血培養隱球菌均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和血培養、骨髓培養隱球菌均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和血培養隱球菌均陽性1例,支氣管肺泡灌洗液隱球菌培養和腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗均陽性1例,腦脊液墨汁涂片和肺穿刺病理均見隱球菌2例,胸椎(T3)活檢病理見隱球菌1例。治療及預后：1例患者因入院后確診為艾滋病而放棄治療,失訪;1例患者氟康唑聯合兩性霉素B(AmB)治療第20天出現昏迷,治療第30天死于消化道出血。另有5例患者均應用AmB聯合氟康唑靜脈滴注1.5～2個月后,再序貫應用氟康唑口服治療3～4個月,均治愈。

二、診治特點分析

7例患者中,首發呼吸系統癥狀者2例,中樞神經系統癥狀者4例,發熱1例;僅3例患者有基礎疾病,1例患者有鴿糞接觸史。有基礎疾病的3例患者,X線胸片或CT片呈肺炎樣表現,均有呼吸系統癥狀;無基礎疾病者中,2例成年患者隱球菌腦膜炎的癥狀明顯,但無呼吸系統癥狀,僅常規X線胸片檢查發現孤立性肺結節;而2例學齡前兒童X線胸片呈彌漫性改變,但亦無明顯的呼吸系統癥狀。3例有基礎疾病者由于均有呼吸系統癥狀和肺炎樣X線胸片表現,都被長期誤診。其中1例患者初因胸背部疼痛、X線胸片示右上肺炎,抗感染治療無效,肺通氣灌注顯像示肺栓塞可能,最初誤診為肺栓塞,后經胸部CT檢查示第3胸椎椎體破壞、右上肺炎,ECT檢查示胸椎、肋骨放射性濃聚,又被誤診為肺癌骨轉移,最終經椎體活檢確診肺-骨隱球菌病。1例患者反復發熱、咳嗽半年伴進行性消瘦,X線胸片示兩肺紋理增多,院外一直按普通肺部感染治療無效,入院后CT檢查示左肺舌段慢性炎癥,HIV抗體陽性,痰、血培養和腦脊液墨汁涂片均為隱球菌而確診。1例患者因進行性雙下肢乏力半年以腦梗死入院,入院后第3天出現發熱、咳嗽、咳痰,X線胸片示兩下肺呈小斑片狀及索條狀陰影、兩側胸腔積液,誤診為腦梗死伴醫院肺部感染,先后給予多種抗生素治療無效,最后經支氣管鏡灌洗液培養隱球菌陽性、腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗＞1∶1 280而確診。6例接受抗真菌治療的患者中,5例痊愈,僅1例死亡。AmB聯合氟胞嘧啶應該作為治療播散性隱球菌感染的首選藥物。本組2例患者因分別抗真菌治療30 d和45 d后復查CT示肺部結節無變化,為明確肺部病變性質行肺穿刺,病理證實為隱球菌肉芽腫。其中1例抗真菌治療半年后復查X線胸片左下肺結節影仍無明顯變化,10個月后復查結節影才消失,另1例抗真菌治療4個月后復查X線胸片左下肺結節亦無明顯變化,半年后復查結節影消失,表明肺部隱球菌肉芽腫的消失時間較長。

討 論

隱球菌屬條件致病真菌,常侵犯免疫功能低下人群,并可形成血運播散而至全身。以往認為肺隱球菌病多發生于一些慢性消耗性疾病及接受糖皮質激素、免疫抑制劑治療及免疫缺陷的患者,近年來無基礎疾病史也無接觸史的患者逐漸增多,隱性發病者亦增多,約 50%的患者為免疫功能正常的宿主[3]。本組患者中,首發呼吸系統癥狀者2例,神經系統癥狀者4例,發熱1例,僅3例患者有基礎疾病,說明在免疫功能正常的患者中,需要考慮到累及肺部的播散性隱球菌病,避免誤診和漏診。由于患者的癥狀均不具有特異性,因此及時的真菌學檢查對于確診非常必要。

2000年美國感染病學會隱球菌病處理臨床指南指出[4]：對免疫系統功能正常、無癥狀的原發性肺隱球菌病者,可暫不用藥,應密切觀察,或應用氟康唑200～400 mg/d,3～6個月。2010年美國感染病學會更新隱球菌病處理臨床指南指出[5]：對免疫系統功能正常、輕中度癥狀的原發性肺隱球菌病者,給予氟康唑(400 mg/d,口服)治療6～12個月。手術治療適用于明確診斷,或影像學持續異常且抗真菌治療無效的患者。肺炎合并中樞神經系統感染或確診的播散,和(或)重癥肺炎(ARDS)的治療同中樞神經系統感染,即對于非HIV感染、非器官移植受者,AmB(0.7～1.0 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)聯合氟胞嘧啶(100 mg?kg-1?d-1,分 4次口服)至少誘導治療 4周,然后開始氟康唑(400 mg/d)鞏固治療8周,誘導和鞏固治療后,可以氟康唑[200 mg(3 mg/kg)/d口服]維持治療6～12個月。對于無法耐受AmB,用AmB脂質體(3～4 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)或AmB脂質復合體(5 mg?kg-1?d-1,靜脈滴注)。我們治療的6例患者中,5例痊愈,支持AmB聯合氟胞嘧啶治療應該作為抗真菌治療的首選。

[1] 易祥華,張容軒,高文,等.臨床酷似肺癌的肺隱球菌病12例臨床病理分析[J].診斷病理學雜志,2001,8(6)：330-333.

[2] 沈茜,趙瓊,馬文江,等.播散性隱球菌病合并特發性CD4+細胞減少癥[J].浙江預防醫學,2009,21(7)：89-90.

[3] 應可凈,江立斌,陳恩國,等.肺隱球菌病九例分析[J].中華結核和呼吸雜志,2005,28(7)：464-467.

[4] Saag MS,Gray bill RJ,Larsen RA,et al,Practice guidline for the management of cryptococcal disease[J].Clin Infect Dis,2000,30(4)：710-718.

[5] 周穎杰,李光輝.隱球菌病處理臨床實踐指南：2010年美國感染病學會更新[J].中國感染與化療雜志,2010,10(3)：161-166.