上消化道大出血臨床診斷與治療體會

周福華

(吉林省松原市前郭縣中醫(yī)院 吉林松原 131100)

急性上消化道大出血是指有嘔血、便血(大量黑便)導致血壓、脈搏明顯改變或血紅蛋白濃度從正常時的130～150g/L下降到l00g/L以下,或血細胞比容短時間內(nèi)下降到30%以下[1]。我院自2006年1月至2009年6月收治上消化道大出血128例。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男85例,女43例,年齡24～76歲。起病時嘔血者18例,血便者22例,嘔血伴血便者88例,休克35例,伴胸悶、心悸、頭暈者80例,腹痛56例,血紅蛋白＜90g/L110例。

1.2 診斷方法

上消化道大出血的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、化驗及胃鏡檢查等綜合判斷。

1.3 治療方法

(1)補充血容量:快速輸入晶體液及膠體液,配血及輸血,輸血量應以使病人血色素達70g/L以上,紅細胞壓積30%以上為準;(2)口服或胃管注入止血藥:如去甲腎上腺素冰鹽水洗胃,口服凝血酶等;(3)靜脈使用止血藥如立止血、止血芳酸、維生素K等;(4)降低門靜脈壓藥物及抑制胃酸分泌和保護胃粘膜藥物,垂體后葉素、生長抑素、受體阻滯劑、質(zhì)子泵阻滯劑等;(5)三腔二囊管壓迫止血;(6)內(nèi)鏡止血。情況緊急者行急診手術。

2 結果

治愈120例,治愈率93.75%,死亡8例(其中5例為急診手術),死亡率為6.25%。死亡原因:肝功能衰竭4例,心力衰竭2例,心肌梗死1例,肺部感染1例。治療后并發(fā)癥18例,其中再次出血7例,出血部位感染5例,肺部感染4例,粘連性腸梗阻1例,十二指腸殘端瘺1例等。

3 討論

3.1 上消化道大出血病因診斷

上消化道大出血我們通常是依照患者以往的病史、纖維胃鏡、體查和手術探查以及放射性核素這些作為診斷的依據(jù)。通過對患者的以往病史以及體查來對上消化出血進行確診,實際作用有限。對于僅僅只出現(xiàn)嘔血或者便血的癥狀,難以得出正確的診斷結果,只有通過其他的檢查來協(xié)助我們做出診斷。急診胃鏡通常是在大出血后24～48h這個區(qū)間之內(nèi)。急診內(nèi)窺鏡的診斷率是80%～94%,已經(jīng)是目前最有效的確診方法。本組急診胃鏡的確診率95.31%(122/128),全部是在24h內(nèi)進行的檢查。對于急性胃粘膜病變而言,胃鏡檢查具有較大的實用性,可以迅速確診。因為急性胃粘膜病變都是在表面且胃粘膜能夠迅速的再生修復,這就讓需要及早使用胃鏡來檢查,否則損害已經(jīng)被修復,無法查明。在確定出血原因之后,通過內(nèi)鏡治療能夠?qū)崿F(xiàn)有效止血和再次出血。

3.2 內(nèi)鏡下止血方法及機制

3.2.1 局部使用止血藥物 我們通過使用凝血酶、立止血和組織膠合物等止血藥物來止血,是利用閉塞病灶四周的血管來起到止血的效果。

3.2.2 通過注射腎上腺素高滲鹽水和無水乙醇以及乙氧硬化醇來達到形成血栓的目的,這樣在讓繼發(fā)纖維形成來產(chǎn)生止血的效果。

3.2.3 在出血血管處使用血管夾,利用血管夾在出血血管處的壓迫作用來止血。

3.2.4 利用微波等在出血處發(fā)出熱效應,從而讓組織凝固,這樣同樣可以達成止血的目的。

3.2.5 使用曲張血管套扎 對于出血較快(每分鐘>0.5mL)且難以確定出血位置的患者可以利用選擇性腹腔動脈造影術,這樣還可以在發(fā)現(xiàn)出血部位時使用經(jīng)導管進行栓塞術。

3.2.6 對于上消化道大出血的治療 現(xiàn)在各類止血方法已經(jīng)改進許多,有達到80%的患者可以使用不用手術來實現(xiàn)止血的要求。吳志強等報道指出利用內(nèi)鏡來治療上消化道大出血的有效率可以有90%,本組胃鏡治療止血率為82.81%(106/128)。所以,我們對于上消化道大出血的患者,尤其是那些有高危與高齡的患者,要首先考慮使用非手術的治療方法。利用內(nèi)鏡止血等一系列的非手術治療方法,即便不能夠完全起到手術治療的作用,但是可以讓患者安全的渡過急性出血期。并且對于降低并發(fā)癥的出現(xiàn)和避免患者使用急診手術進行治療有較大的現(xiàn)實意義。

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