室性早搏辨證治療舉隅

赫春來

吉林省永吉縣中醫院（永吉 132011）

1 大汗亡陽、心氣虛損案

陳某，男性，52歲，農民，2003年5月15日初診。患者因炎熱氣候下在塑料大棚中工作，而大汗淋漓，突感心悸、胸口憋悶、氣短、頭暈、目眩，隨即暈倒，由他人送醫院救治。視之面色蒼白、神疲懶言、雙目微閉、四肢濕冷，舌淡苔白，脈沉細促。查體：血壓 110/70mmHg，心率102次/min，心律不齊。心電圖提示頻發性室性早搏，呈二聯律。給予搶救治療后緩解。但早搏未消失，故給予中藥治療。辨證為大汗亡陽，心氣虛損。給予益氣回陽，養血復脈治療。方用炙甘草湯與生脈散加減：紅參 10g，麥冬 15g，五味子 10g，黃芪50g，炙甘草 10g，生地黃15g，阿膠10g，制附子10g，丹參10g。每日1劑，水煎分2次口服。服藥5劑后，上述癥狀好轉。查體：心率80次/min，聽診早搏1～2次/min，脈沉細。自述睡眠欠佳，上方加炒酸棗仁12g，遠志10g，再進5劑。復查心電圖示大致正常心電圖，室性早搏消失。患者自覺良好，為鞏固療效再服10劑，并囑其盡量避免汗出過多及過度疲勞。

按：汗為心之液，大汗必亡陽，耗陰傷氣。氣為血之帥，氣耗不能帥血，血運不力，心失所養，故心悸、胸悶、氣短、頭暈、目眩。心氣虛損，則神疲懶言，雙目微閉。亡陽則不能溫煦四肢，故四肢濕冷。心之氣血俱虛，百脈空虛，氣血不能接續，則脈沉細促。炙甘草湯合生脈散加減，著重補心氣，通心陽，增強心主血脈的功能。宗：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之旨。方中選用制附子回陽救逆；參、芪補氣，帥血以行；阿膠、生地黃、麥冬、五味子補血養陰以充盈血脈，滋養脈體，使陽氣有所依附，達到陰中求陽、陽中求陰之目的。方中內含參附湯以回陽固脫救逆。

2 心脾氣虛、痰瘀交阻案

黃某，女性，48歲，教師，2005年10月10日初診。心悸、氣短、動則喘促，伴有心前區痞滿、隱痛2年。近2個月諸癥加重前來就診。癥見面色蒼白，形體肥胖，疲乏無力，下肢沉重且浮腫，時咳嗽有痰，痰多清稀易咳，量多，大便溏薄，1～2次/d。舌淡胖大，苔薄微膩，脈沉滑而代。心電圖示頻發室性早搏，心率98次/min。辨證為心脾氣虛，痰瘀交阻。治以補益心脾，豁痰化瘀。方用四君子湯合瓜蔞薤白半夏湯化裁：黨參15g，黃芪20g，白術20g，茯苓15g，瓜蔞40g，薤白10g，法半夏10g，陳皮10g，桃仁10g，川芎15g，丹參20g，大腹皮10g。每日1劑，水煎分2次口服。服藥5劑，心悸及下肢浮腫明顯減輕，唯胸悶痞滿不明顯，上方加薏苡仁30g，白芥子10g，山楂15g，紅花10g。再服10劑。復查心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。后囑其口服中成藥鞏固療效。

按：本例以心悸、氣短、胸中痞塞而就診。觀其舌、脈、癥，知其為脾虛、痰阻、血瘀而為病。脾為生痰之源，脾虛失運，濕濁中阻，氣血淤滯，導致心主血脈失調。選用四君子湯補氣健脾；瓜蔞、白芥子豁痰開胸散結，以消痞塞；薤白辛溫助胸陽，開心竅兼活血；黃芪善補胸中之氣，脾運氣足則痰濁得化；丹參、桃仁、紅花、川芎活血化瘀以舒郁結。

3 心陽虛衰、陰寒偏盛案

樊某，男性，68歲，干部，2005年4月16日初診。因心悸、氣短、喘促、憋悶3d而就診。自訴心悸、喘促、憋悶。癥見面部虛浮，四肢不溫，喜熱惡寒。時值4月仍著棉衣，大便不成形，小便清長，夜尿頻多，唇紺甲黯，舌淡紅胖大，苔薄白，脈沉滑而結代。心電圖檢查示偶發室性早搏，心率60次/min，血壓110/70mmHg。辨證為心陽虛衰，陰寒偏盛。治以益氣復脈，溫通心陽。方為生脈散合麻黃附子細辛湯加減：紅參10g，黃芪20g，炙甘草10g，麥冬15g，五味子10g，丹參15g，麻黃5g，制附子15g，細辛3g，菟絲子15g，補骨脂15g，遠志10g，檳榔15g。每日1劑，水煎分2次口服。5劑后，心悸、夜尿頻、大便不成形癥狀好轉，形寒肢冷有所減輕，但脈仍結代，原方加肉桂10g，繼服10劑后，諸癥明顯好轉。復查心電圖為大致正常，心率68次/min。后又加減用藥20余劑，諸癥悉除。

按：該患者為陽衰陰盛之體。因心為火臟，君主不明導致心悸，脈結代。腎為先天之本，內寄相火，命火不能蒸運心陽，故溫煦鼓動無能。其治必投麻黃附子細辛湯助陽通絡，再配生脈散益心氣，溫心陽，生津復脈；丹參養血活血兼護其陰。諸藥協同以達治病必求其本之目的。

4 肝郁氣滯、心陽受損案

王某，女性，24歲，學生，2006年9月20日初診。因心悸、胸脹悶而痛、夜寐不安，常做噩夢1個月，近3日加重而就診。患者性格內向，1個月前因生悶氣而致多夢，驚悸不寧，時常夢中驚叫而醒。兩脅及乳房脹痛，善太息，不思飲食，心悸。視之面色晦黯，口唇發暗，舌暗邊有瘀斑，體胖，苔薄白而干，脈弦細而代。心電圖示頻發室性早搏，時呈二聯律，Ⅰ度房室傳導阻滯，心率84次/min，血壓100/70mmHg。辨證為肝郁氣滯，心陽受損。治以疏肝解郁，溫運心陽，鎮心安神。柴胡疏肝散合桂甘龍牡湯加減：柴胡10g，枳殼15g，赤芍10g，白芍10g，川芎10g，川楝子 10g，郁金 10g，桂枝 10g，陳皮 15g，遠志 10g，炒酸棗仁 15g，五味子10g，生龍骨30g，生牡蠣30g，炙甘草10g。每日1劑，水煎分2次口服。3劑后心悸明顯好轉，脅部及乳房脹痛減輕，飲食亦有好轉，唯多夢未減。上方加茯神15g，麥冬15g，柏子仁15g，夜交藤20g。7劑后諸癥好轉，但舌仍暗，邊有瘀斑，脈弦細。復查心電圖示正常心電圖，心率72次/min。又加減20余劑，痊愈。囑其注意情緒變化，性格應開朗。

按：本例患者年輕，平素因“生悶氣”導致肝氣不舒，肝氣郁結，而見胸脅及乳房脹痛，善太息。肝郁克脾，脾胃不和，而見不思飲食；瘀滯日久導致胸陽不振，心神無歸，而見心悸、多夢、夜臥不安；口唇發暗，舌有瘀斑均為氣滯血瘀之象。本方用柴胡疏肝散使肝氣條達，血脈暢通，營衛自和，則脹痛止、太息平。桂甘龍牡湯中的桂枝為辛溫之品，可啟陰氣而上交于陽；甘草資助中焦，使上下陰陽之氣交通于中土；龍骨、牡蠣抗元陽以下交于陰。本方溫通心陽，潛鎮安神。兩方合用以達疏肝解郁、溫運心陽、鎮心安神之目的。

5 體會

以上4例患者，西醫診斷為室性早搏，屬中醫學之“心悸”范疇。4例患者主證雖均有心悸，但兼證不盡相同，舌象、脈象亦有所異。因此處方用藥更是各有所別。此乃中醫“治病必求其本也”。