四逆湯加味治療頑固性低血壓兩則

姜宏偉 浦聲波 趙鴻亮

山東省蓬萊市中醫(yī)院（蓬萊 265600）

四逆湯源于東漢張仲景的《傷寒論》，是治療少陰虛寒證的代表方劑。本方為少陰證脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛之“脈微細，旦欲寐”所設(shè)，主要用于少陰病之亡陽厥逆，癥見陽虛欲絕、冷汗、四肢厥逆、下利清谷、脈微欲絕等癥，具有回陽救逆之功效，在臨床中廣泛用于休克、重癥腹瀉、放射性白細胞減少癥、咳喘等辨證屬于虛寒的急慢性疾病，均取得良好的療效。現(xiàn)就筆者應(yīng)用四逆湯的臨床體會，結(jié)合眾多醫(yī)家臨床使用該方的急救經(jīng)驗，將臨床急危重證涉及四逆湯證者列舉如下，以饗同道。

1 典型病例

案例1 趙某，男性，78歲，因“被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清1d”于2008年8月9日收住院。癥見：意識不清，呼叫能睜眼，交流不能，下肢尚能活動，家屬發(fā)現(xiàn)周圍有數(shù)片”安定”藥物，嘔吐2次，為胃內(nèi)黏液；患者平素血壓偏低。急查顱腦CT示雙側(cè)腔隙性腦梗死、腦萎縮。查體：T 36.5℃，P 80 次 /min，R18 次 /min，Bp80/50mmHg，昏睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，腦膜刺激征（－）；雙肺聽診呼吸音粗，可聞及鼾音；心率80次/min、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；四肢癱軟，雙上肢肌力約0級，右下肢肌力約Ⅱ級，左下肢肌力約Ⅰ級，Babinski征（+），右側(cè)顯著，脈沉弱。中醫(yī)診斷：中風(fēng)，中臟腑，氣血虧虛 證。西醫(yī)診斷：意識不清原因待查，腦干梗死？感染性休克？藥物中毒？直腸癌腹壁造瘺術(shù)后。經(jīng)對癥治療后，2008年8月12日血壓持續(xù)下降為70/40mmHg左右，伴咳嗽、咯痰、發(fā)熱，體溫39.5℃，呼吸困難，雙肺聞及濕性音，給予多巴胺60mg、間羥胺20mg升血壓，經(jīng)會診后考慮“肺炎、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、肺性腦病”轉(zhuǎn)入我科治療。急查：大便常規(guī)：隱血(++），考慮胃黏膜應(yīng)激性出血引起低血容量性休克。先后給予低分子右旋糖酐補充血容量，頭孢哌酮舒巴坦抗炎，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細胞，氨基酸補充能量、化痰、扶正、止血、促醒、保護胃黏膜、補鉀，予升壓藥多巴胺80mg、間羥胺40mg 24h維持，血壓在100/70mmHg至50/30mmHg之間，但隨后出現(xiàn)四肢冰涼、呼吸微弱、心率減慢等體征，為了維持生命，升壓藥連續(xù)使用20d。在2008年8月31日經(jīng)辨證予以中藥湯劑（四逆湯加味）鼻飼輔助升高血壓治療，并減少多巴胺、間羥胺升壓藥物劑量和滴速。組方一：人參20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜15g，細辛3g，肉桂6g，炙甘草10g，3劑，每日1劑，每次150ml，鼻飼，每日3次。服中藥期間，減少多巴胺至60mg、間羥胺至30mg，第1～3日滴速依次減為10滴/min、8滴/min、4滴/min，血壓維持在 125～95/90～65mmHg之間，于第3日下午停輸多巴胺、間羥胺，持續(xù)觀察4h，測血壓為95～80/70～50mmHg之間，未出現(xiàn)四肢冰涼、脈搏微弱等體征，心率由第1日的48次/min升至70次/min，密切觀察后撤掉升壓藥物。組方二：人參20g（另煎），制附子12g（另煎），干姜15g，細辛3g，肉桂6g，麻黃6g，砂仁10 g（后下），焦三仙各15 g，炙甘草10g，第4～6日喂服本方維持治療，用法同上。液體以低分子右旋糖酐、腦蛋白水解物、生脈針維持，經(jīng)治療后，患者神志逐漸轉(zhuǎn)清，聲音低微，四肢較前溫和，已能言語，進食流質(zhì)飲食，能與他人交流，大小便自解，至第28日，病情好轉(zhuǎn)后出院。

案例2 李某，女性，52歲，“自服降壓藥約90片、安眠藥48片8h”于2009年5月9日由急診收入院。家屬述患者于入院前8h與家人爭吵后自服降壓藥（復(fù)方利血平片約90片）、安眠藥（夢鄉(xiāng)片12片，睡眠衛(wèi)士36片），家人發(fā)現(xiàn)其暈倒在地，當時意識尚清，未予重視，1h后病情加重，急來我院救治。當時予催吐、靜脈輸液706代血漿后急送我科系統(tǒng)治療。癥見：呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，尚能言語，能簡單交流，隨后又再入睡。查體：T 36.1℃，P 76次/min，R 19次/min，Bp 74/43mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常存在，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性音，心率76次/min、律齊，心音低，劍突下有壓痛。四肢肌力Ⅲ級。舌淡紅，苔薄白，脈沉弱。中醫(yī)診斷：中毒－藥毒，藥邪內(nèi)侵。西醫(yī)診斷：急性降壓藥中毒，急性安眠藥中毒，癔病，心臟神經(jīng)官能癥，甲狀腺瘤切除術(shù)后。治療經(jīng)予補液、低分子右旋糖酐、納洛酮、奧美拉唑、維生素支持及抗生素等對癥治療。同時予以多巴胺60mg、間羥胺20mg靜滴升壓，滴速20滴/min，觀察10min后調(diào)至30滴 /min。但患者血壓上升不理想，多巴胺、間羥胺劑量分別加至120、60mg，加參附輔助治療，禁食，多飲水，持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧。升壓藥維持48h后，為免升壓藥依賴，予以四逆湯加味輔助升壓。組方：人參20g（另煎），制附子12g（先煎），干姜10g，細辛3g，肉桂6g，麻黃3g，砂仁10g（后下），炙甘草10g，水煎服，每日1劑，連用6d。同時減多巴胺、間羥胺劑量和滴速，予多巴胺80mg、間羥胺20mg升壓，滴速由10滴/min逐漸減量至6滴/min最后降至4滴/min，至第6日停輸多巴胺、間羥胺，繼續(xù)服用中藥湯劑以及其它藥物對癥支持治療。持續(xù)觀察血壓2d，在正常范圍，至第10日痊愈出院。

2 討論

以上兩則頑固性低血壓屬中醫(yī)學(xué)“厥證”、“脫證”范疇，其臨床表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念中的“休克”一證相吻合，為陰陽氣血嚴重耗損的體現(xiàn)。對于虛脫證，應(yīng)治以回陽救逆、益氣固脫?；痉接伤哪鏈尤藚吐辄S附子細辛湯組合而成，方中附子能通行十二經(jīng)脈，迅達內(nèi)外以溫陽逐寒，人參補中益氣生津，干姜、桂枝溫中通陽，附子、干姜等相配溫陽散寒力勝，麻黃、細辛驅(qū)散寒邪，砂仁溫中行氣和胃，甘草益氣補中，諸藥合用，對心、腎、脾陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之證效專力宏。四逆湯由附子、甘草、干姜組成，研究認為四逆湯中與心血管系統(tǒng)有關(guān)的化學(xué)成分為附子中的生物堿，干姜中的揮發(fā)性成分及甘草中的三萜皂苷類，均具有抗休克作用，對休克的各期均有作用，可有效對抗休克的發(fā)展[1]。另外，本方的加減應(yīng)用，關(guān)鍵在于對病機的認識，對藥性的深刻掌握。鼓動陽氣是治療疾病的關(guān)鍵。治療之初陽氣的啟動在于附子；人參本身無溫補回陽的作用，益氣生津是其原有的作用，可治脈絡(luò)枯滯以利陽氣的運化，可謂陰中求陽；肉桂氣厚純陽，其性下行，益火消陰，善補陽氣，與四逆湯配伍，無疑增強了扶陽抑陰的作用?？傊ㄟ^多年臨床觀察，四逆湯加味具有較好的抗休克作用，而且有明顯的升壓效果，具有增強機體對升壓藥物的反應(yīng)、拮抗升壓藥依賴、穩(wěn)定血壓的作用。

[1]楊學(xué)偉，崇卓，郭云良.四逆湯作用機制的研究[J].國際中醫(yī)中藥雜志，2006，28(1）：33 ～34.