子宮切口妊娠介入治療的圍手術期護理

柴青松

河北省復員軍人醫院(邢臺 054000）

剖宮產后子宮切口妊娠是指受精卵、滋養細胞種植于子宮瘢痕處，是一種非常少見的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產率的上升，子宮切口妊娠逐年增加。子宮切口妊娠孕早期難確診，一旦繼續妊娠或者盲日行人工流產刮宮術可發生大出血，甚至子宮破裂，是一種非常危險的異位妊娠。因此選擇安全、有效的方式終止妊娠是臨床醫生必須面對的產科臨床棘手問題。我院采用子宮動脈栓塞介入治療，取得較好效果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取河北省復員軍人醫院2002午1月～2008午12月切口妊娠患者7例，年齡25～33歲，均有停經及陰道不規則流血史，停經時間39～62d不等，入院后陰道B超檢查提示子宮下前壁形態和回聲異常，血β－HCG升高，確診為子宮切口妊娠。有4例患者未明確診斷前曾于外院行刮宮術，術中出血量多或反復陰道大出血。

1.2 治療方法 采用seldinger技術，于右股動脈穿刺，B超下選擇子宮動脈插管造影，甲氨蝶呤灌注化療，并用新鮮明膠海綿顆粒及條塊栓塞子宮動脈。介入治療后復查血β－HCG及B超，動態觀察血β－HCG下降情況及孕囊血供情況后行清宮術。

2 結果

7例患者均行介入治療，術后第3天及第6天復查血β－HCG，6例患者均明顯下降，1周內行清宮術，刮出組織病理報告為壞死絨毛組織，術中僅有少量出血。另1例患者介入治療后第6天復查血 β－HCG為108U/mL，在B超引導下直接向孕囊內注入25mg甲氨蝶呤，3d后復查B超孕囊周圍無血流顯示，行清宮術，1周后復查血 β－HCG降至正常。7例患者第2個月均有正常月經來潮。

3 護理

3.1 術前護理 (1）心理護理：子宮切口妊娠多為年輕女性，均表現為焦慮和恐懼狀態，擔心切除子宮影響生育和生活質量[1]。多次清宮術患者，害怕再次清宮術導致疼痛和反復出血，甚則危及生命。護士應多次巡視病房，主動交流，關心安慰患者，了解家屬對治療的態度和家庭經濟狀況，根據不同年齡、職業、文化程度、性格做好相應的護理工作。護士術前向患者和家屬詳細解釋介入手術治療的必要性，介紹介入療法的原理和優點，以及術后可能出現的反應及治療效果，增強患者的信心。避免患者因精神緊張引起子宮痙攣造成術中子宮動脈插管困難。同時做好家屬的支持工作，使患者及家屬主動配合治療。(2）患者準備：詳細了解病情，做好輔助檢查，如血尿便常規，心、肺、肝、腎、功能，凝血功能檢查，β－HCG，B超，碘過敏試驗。清晨囑患者排空尿便、穿著最少衣服、空腹狀態下測量身高體重，以便計算術中用藥。術前一日囑進少渣飲食，禁食產氣食物，術前6h禁食水。術前雙側腹股溝及會陰部備皮，保持外陰清潔并留置導尿管，建立靜脈通道，備血。保持病房安靜，術前一日對入睡困難者適當給予鎮靜劑，保證有效休息。(3）物品準備：備好術中需要的各種導管、導絲、動脈鞘、無菌器械手術包、0.9%氯化鈉注射液、對比劑、肝素、明膠海綿顆粒、甲氨蝶呤100～200mg及常用的急救藥品，備好氧氣、藥碗，作好標記，防止出錯。醫護人員著鉛衣，避免X線輻射。

3.2 術中護理 給予心電監護，密切觀察患者生命體征，保持輸液通暢。手術嚴格無菌操作，觀察患者有無碘劑過敏，有無輸液或輸血反應。向患者解釋注入甲氨蝶呤、對比劑、栓塞劑有可能出現輕微不適感覺。為減輕患者的不適反應，注入甲氨喋呤速度應盡量緩慢，以患者無不適感為宜，同時也可延緩藥物停留子宮內的時間，以達到更好的治療效果。治療成功后穿刺點用無菌紗布按壓10～20min，無出血方用彈力膠布加壓包扎。

3.3 術后護理 (1）一般護理：因導管在血管內操作，有可能損傷血管壁導致穿孔，引起內出血，術后絕對臥床休息24h，協助患者在床上進食、排便。給予心電監護，每30分鐘觀察心率、血壓、體溫、呼吸1次，2h后每1小時1次，平穩后每4小時1次。觀察患者有無造影劑遲發反應，鼓勵患者多飲水，以利對比劑排出。囑患者加強營養，多食高蛋白、高熱量、富含鐵質的飲食；每天用活力碘擦洗外陰2次。持續導尿24h，注意保持導尿管的通暢并觀察尿量及顏色。24h后拔掉導尿管。注意觀察陰道出血狀況，監測血β－HCG。(2）穿刺點護理：密切觀察穿刺部位有無滲血、皮下瘀斑、血腫或血栓形成，穿刺側肢體制動24h，股動脈穿刺處給予繃帶加壓包扎，必要時加壓沙袋。術前可在足背動脈搏動最明顯處做標記，以便于術中、術后觀察雙側足背動脈情況及足背皮膚的色澤、溫度、感覺、肌力、腫脹程度等，注意觀察有無5P征：疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白[2]。每30分鐘觀察1次，連續6次，平穩后改為每4小時觀察1次。術后72h避免劇烈運動及下蹲，并向患者及家屬說明制動的重要性，預防因止血不徹底、壓迫止血不當、肢體移動，致穿刺處血塊脫落引起皮下血腫或大出血。(3）疼痛的護理：栓塞術后患者大多會出現下腹疼痛，此系栓塞動脈造成血供缺乏所致。本組例患者，有5例出現下腹疼痛，2例患者右臀部疼痛，經用止血痛藥物和局部熱敷對癥處理后，1周左右疼痛癥狀消失。(4）預防感染 應用甲氨喋呤后免疫功能下降，子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，使生殖感染機會增加，易引起上行性或全身感染。患者體溫可有輕微升；但一般低于38.5℃。部分患者可出現不規則陰道流血或間斷排出非膿性分泌物，多系因病變部位血供受阻，組織缺血壞死吸收所致。遵醫囑常規給予抗生素靜脈點滴3～5d。囑患者勤換內褲，并給予會陰消毒，每日2次，保持外陰清潔干燥。(5）術后不適的護理：術后患者可出現栓塞后綜合征，表現為腰骶及下腹墜脹痛，多因栓塞部位缺血所致，可遵醫囑應用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、自控鎮痛等方法。本組7例均為自動緩解。常見胃腸道反應為惡心嘔吐，與應用甲氨蝶呤及子宮動脈栓塞引起迷走神經有關，給予止吐藥物對癥處理。(6）出院指導：對患者及家屬進行流產后保健知識教育，術后1個月禁止性生活，避免重體力勞動及盆浴，加強個人衛生，定期復查。無生育要求者做好避孕，有生育要求者術后避孕6個月后可考慮再次妊娠，如再次妊娠應盡快至醫院保胎治療，維持至妊娩3個月后。囑患者保持愉快心情，注意休息，避免勞累。加強營養，提高機體抵抗力。

[1]郭新英.介入治療及護理 [M].鄭州：河南科學技術出版社，2000：1 ～5.

[2]陳春林，劉萍.婦產科放射繼而治療學[M].北京：人民衛生出版社，2003：429.

[3]Urbano MT.Tait DM.Can the irradiated uterus sustam a pragnancy A literaturc review[J].Rcollradiol,2004，16(1）：24.