云克治療類風濕關節炎的護理

黃 黎 萬 萍

第三軍醫大學西南醫院（重慶 400038）

類風濕性關節炎（RA）是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以慢性、對稱性、多滑膜關節炎和關節外病變為主要臨床表現，屬于自身免疫炎性疾病。目前尚無根治的有效方法。云克（锝亞甲基二膦酸鹽）用于自身免疫性疾病及骨科疾病，具有抗炎鎮痛免疫調節及破骨修復作用。我院2008年8月－2009年2月對32例類風濕性關節炎患者采用云克治療，效果滿意。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例，男性10例，女性22例；年齡20～81歲；均為明確診斷RA患者?；颊哂胁煌潭鹊某拷矶嚓P節對稱性腫脹，壓痛（+），疼痛關節活動受限，局部膚溫升高。實驗室檢查示：RF（+），ESR升高，C反應蛋白升高，多數患者抗AKA，抗CCP陽性。

1.2 治療方法 臨用前，在無菌操作的條件下，將云克A劑[高锝(99Tc）酸鈉5mL/支]注射液注射到云克B劑（亞錫亞甲基二膦酸5.5mg）中，充分振搖，使凍干物溶解，室溫靜置5min，即制得锝（99Tc）亞甲基二膦酸鹽注射液，并將該注射液加入0.9%氯化鈉注射液250mL或500mL中緩慢靜脈點滴，每分鐘40滴，4h內滴畢，每日1次，2周為1個療程。

1.3 治療效果 32例患者均顯效。主要表現為治療1個療程后，晨僵癥狀明顯緩解，關節腫痛明顯減輕，關節功能改善。生活自理能力顯著提高。實驗室檢查示RF（－），血沉和C反應蛋白化驗指標明顯下降。

2 護理

2.1 心理指導 由于類風濕關節炎病因不明，病程較長，治療較復雜，加上锝為放射性元素，對云克認識不夠。因此很多患者對治療信心不足，多存在焦慮、恐懼等心理。責任護士應積極主動地向患者講解與本病有關知識、治療方法和云克治療的藥理作用、注意事項及療效，使患者了解自己的疾病，充分認識到配合醫護工作的重要性，從而樹立戰勝疾病的信心。

2.2 飲食指導 在飲食中主要是增加鈣的攝入，避免辛辣刺激飲食，如牛羊肉、骨湯、奶制品、豆類、魚蝦等，必要時在醫生的指導下給予補鈣，如鈣爾奇D、樂力、羅蓋全等，從而避免骨質疏松癥的發生。

2.3 掌握正確的使用方法 云克注射液由A劑和B劑臨用前混合反應制備而成，為了確保藥物的有效期，B劑應置于2～8℃（如冰箱中）保存，使用前從低溫處取出在室溫下放置20min以上，然后按無菌操作，將A劑注入B劑，充分振搖1min以上，使A劑與B劑充分反應螯合生成锝 [99Tc]亞甲二膦酸鹽螯合物，再靜置5min后緩慢靜脈注射，如果反應不充分，將直接影響療效。云克靜滴液為凍干粉劑，宜置于2～8℃處保存，使用時用0.9%氯化鈉注射液250mL或500mL溶解稀釋，靜脈滴注3h以上，如果靜脈滴注速度過快，可能影響腎功能。

2.4 觀察輸入過程 （1）在云克輸入前后，需用0.9%氯化鈉注射液5mL推注，確定注射針頭確實在靜脈內方可滴注或拔針，并且應注意選擇大血管，如橈靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈等。（2）在云克治療過程中要嚴格控制輸液滴速，在3～4h內滴畢，效果最好。如果滴速過快可出現頭痛、惡心、全身疼痛；如果滴速過慢，藥物因在室溫下氧化時間太長，無法保證療效，并可能導致血管炎，當穿刺的靜脈出現血管炎時，可局部熱敷。

2.5 功能鍛煉 （1）運動與臥床相結合：適當的臥床休息，結合全面和主動的運動鍛煉，做關節操，其目的在于增大或保持關節的活動度，伸展攣縮的韌帶和肌肉，如肌力無明顯減弱，以主動運動為主，對病變的關節和鄰近組織采用一定手法進行按摩。（2）預防畸形：臥床時床墊不宜太軟，取仰臥位，枕頭不宜過高，前臂保持外旋，經常作上肢伸展運動，膝關節和髖關節應盡量伸直，同時采用預防變形的各種支具如夾板等。（3）通過各種器械輔助運動改善韌帶牽拉，伸展攣縮的肌肉和韌帶，平衡動作以防止或者延緩畸形的出現。（4）使用電腦中頻、超短波等理療可保護受累關節。（5）日常生活活動的訓練，目的在于恢復患者正常的日常生活活動，使之生活能夠自理。訓練內容：①手指運動如抓、捏等；②整容、穿衣、進餐動作；③起居、移動如步行，使用輪椅上下臺階等；④入廁動作訓練；⑤家務勞作訓練；（6）各種運動需循序漸進，鍛煉后應有對等的作息時間。

3 討論

類風濕性關節炎是一種常見的，以外周關節對稱性炎癥、伴骨破壞過程為特征的慢性免疫性疾病，我國患病率為0.34%～0.36%，致殘率高 。“云克”的正式名為锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液（TC－MDP），其有效成分為高锝[99Tc]酸鈉注射液（A劑）和注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽凍干品（B劑）。锝為失落元素，自然界不存在，只能在核反應堆中通過核反應生成（由235U裂變反應或98Mo吸收中子反應生成Mo－99m，Mo－99m衰變生成半衰期為 6.02小時的Tc－99m。Tc－99m再釋放出一個140kev的負電子射線生成較穩定的TC－99）。其在人體中的主要作用是通過低價锝（Ⅳ）容易得失電子的特性而不斷清除人體內的自由基，防止免疫復合物的形成，保護超氧化物歧化（SOD）的活力，抑制免疫調節因子白介素（IL－1）的產生，降低促甲狀腺素受體抗體（TRAb）的水平，從而調節人體免疫功能，用于治療自身免疫性疾病。人體能夠承受锝[TC]的含量為30mg，而云克注射液1劑僅含锝[Tc]0.05μg，其放射性較天然本底還低，常規儀器無法檢測，僅能用高效液相色譜儀鑒別和測定其含量，按國家的相關規定，“云克”為常規藥品。即使注射100劑，含锝[Tc]量也僅有50μg（為30mg的1/600），所以使用非常安全。

目前使用云克是一種新的治療RA方法，其操作過程比較復雜，護士在操作過程中，要注意操作規范，以免藥物作用降低；還應嚴密觀察輸液過程，掌握好輸液的時間，防止藥液漏滲及出現不必要的并發癥。在治療過程的同時，指導患者進行正確的功能鍛煉，要循序漸進持之以恒，避免鍛煉的方法不當，加重關節的負重和創傷。