腦血管性癡呆骨質疏松癥的辨證論治

程薇薇，劉淼淼，周文泉

（1.中國中醫科學院西院西苑醫院 國家中醫藥管理局全國老年病醫療中心，北京 100091；2.中國醫學科學院首都醫科大學附屬北京天壇醫院 醫學影像中心，北京 100050）

骨質疏松癥（Osteoporosis，OP）是一種全身代謝性骨病，是以低骨量及骨組織中細微結構的破壞引起骨脆性增加及容易導致骨折。目前，我國潛在的骨質疏松癥患者總數估計約有8700萬人，占全國總人口近7％。預計到2010年，潛在骨質疏松癥患者數量將可增至1.14億人，至2025年將達到1.50億人。我國人口中60歲以上的人群達10％，而骨質疏松癥的主要患者是中老年人，骨質疏松癥已成為我國嚴重的公眾健康問題。

1 骨質疏松癥的歷史沿革和中醫病位

1.1 OP歷史沿革理論依據

中醫學無“骨質疏松癥”病名，多認為骨質疏松癥（OP）屬于中醫學的“骨痹”、“骨痿”范疇。

《素問·痿論》指出：“五臟皆使人痿……腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿。”《素問》中關于“男八女七”為基數遞增的增齡變化，說明生長發育及衰老與腎氣虛損有直接關系。

1.2 OP病位在腎，與肝、肺、膽、脾胃臟腑功能失調有關

骨質疏松癥當前有多發的上升趨勢，而且發生在各年齡段。中醫學認為，腎陰虛優與肝脾關系密切，氣血盛衰和腎精盈虧均有相關性。當患者腎氣虧虛、氣化失暢極易產生痰瘀，痰瘀又可加重腎氣虛，故氣血痰瘀在本病中的作用也是不可忽視的。

2 OP的6種類型解析

2.1 腎陰虛型

證見腰酸形瘦，眩暈耳鳴，煩熱咽干，盜汗顴紅，舌紅苔少，脈細數。治則：滋陰補腎，壯骨生髓。方選：六味地黃丸化裁（《小兒藥證直訣》）。

2.2 腎陽虛型

證見患部濕冷，水腫，光亮，汗毛脫落，滑泄陽痿，舌淡苔白，脈沉細。治則：溫陽補腎，壯骨生髓。方選：斑龍丸化裁（《醫統》）。

2.3 腎精不足型

證見患部酸楚隱痛，筋骨瘦弱無力，舌淡紅，脈細弱。治則：補腎填精，壯骨生髓。方選：河車大造丸化裁（《諸證辨疑》）。

2.4 氣血不足型

證見少氣懶言，乏力自汗，面色痿黃，食少便溏等。舌淡，脈細弱。治則：益氣養血，壯骨生髓。方選：八珍湯化裁（《正體類要》）。

2.5 氣滯血瘀型

證見瘦弱麻木，口唇爪甲晦暗，肌膚甲錯，舌質紫暗，脈細澀。治則：行氣活血，壯骨生髓。方選：四物湯化裁（《太平惠民和劑局方》）。

2.6 脾腎兩虛兼血瘀

證見腎虛腰酸，周身骨痛，頭暈耳鳴，背痛抽筋，肢體麻木，尿有余瀝，汗多怕冷，乏力氣短，舌暗紅，苔薄白，脈沉細澀。治則：補腎健脾，活血止痛。方選：青娥丸化裁（《太平惠民和劑局方》）。

3 中醫相關OP的理論

從“腎”論治骨質疏松癥已被醫學者普遍接受，其作用是壯腎陽、補腎陰、填精血、強筋骨、通經絡、益氣血。補腎中藥的藥理思路是，通過糾正機體免疫系統的功能低下，恢復下丘腦 －垂體 －靶腺器官的功能活動，促進骨鈣沉積，抑制骨吸收，加快骨形成，延緩骨量丟失，升高骨礦含量和增加骨密度，達到治療骨質疏松的目的。

補腎中藥的主要藥理是抑制骨吸收的作用，通過提高E2使IL-6分泌細胞活性降低，分泌減少，血清中的IL-6水平下降，從而抑制破骨細胞的活性和數量，最終抑制骨吸收。補腎療法是中醫治療骨質疏松癥的重要方法 ，其理論源于中醫“腎主骨生髓”學說。

4 現代醫學OP的檢測和治療原則

骨質疏松癥是以骨量減少、骨微觀結構退化為特征，骨的脆性增加，易于發生骨折，是一種全身性骨骼疾患。

實驗室檢查：骨密度測定（BMD），從1994年世界衛生組織規定了OP的診斷標準：（1）正常：骨密度或骨礦含量不低于同性別骨量峰值減1～2.5標準差之間；（2）骨質疏松：骨密度或骨礦含量同性別量峰值減2.5個標準差；（3）重度骨質疏松：骨密度或骨礦含量同性別量峰值減2.5個標準差，并伴1個或多個部位的骨折。

臨床表現：劉中厚教授總結的8字描述為疼痛、縮短、駝背、骨折。目前西醫治療OP有比較成形的理論和治療方案，主要使用的藥物有五類：雌激素類、雙磷酸鹽類、降鈣素類、鈣劑及維生素 D類治療，但存在著治療方面的局限性。

5 肝腎陰虛型臨床辨證論治

蔡某，女，52歲，售貨員，2008年 5月 12日就診。患者面白無華，周身患部骨痛，腰背酸軟微熱疼痛，關節呈僵硬態，直立后伸或久立、久坐時疼痛加劇。日輕夜重，下肢及足趾頻發抽筋。畏寒喜暖，下肢萎軟，不能持重，盜汗及汗出，且伴有眩暈、耳聾耳鳴、頭暈眼花、腰酸形稍瘦，煩熱咽干。納呆，間斷睡眠，舌淡苔薄膩質淡，脈沉細無力。

辨證論治：因此案考慮為久病肝腎陰虛，加之久坐，營養配餐不到位而致骨質疏松癥。治則：滋補肝腎，壯骨生髓。方選：六味地黃丸化裁（《小兒藥證直訣》）：熟地黃 15g，山萸肉 10g，干山藥 15g，牡丹皮10g，土茯苓 15g，澤瀉 6g。加藥味：骨碎補15g，鹽杜仲 15g，鹽龜板 10g，補骨脂 10g，細辛 3g，川牛膝15g，沙苑蒺藜15g，菟絲子10g。藥后1周，患者陳述周身疼痛、腰背酸軟微熱痛明顯減輕，下肢及足趾頻發抽筋僅偶爾發生。又針對加藥味：酸棗仁30g，銀柴胡 10g，石菖蒲 10g，枸杞子10g，繼服 2周。其盜汗及汗出、間斷睡眠、眩暈、耳聾耳鳴、頭暈眼花、煩熱咽干等癥，均有明顯緩解，故守方繼服2月再調藥味。同時用藥渣洗手和足，使關節僵硬、畏寒諸證緩解。

此例骨質疏松癥為肝腎陰虛、骨軟髓失、筋骨失養所致，所用熟地黃、山萸肉、干山藥、牡丹皮、土茯苓、澤瀉治以腎陰不足、虛火上炎、腰膝酸軟、骨熱酸痛等。針對患者頭目眩暈、耳鳴耳聾、自汗盜汗、口干尿頻及遺尿失禁等，系肝火旺、腎氣虛，二者相互因果，故可見肝腎陰虛。方中加骨碎補善補腎經且止痛，鹽杜仲益補肝腎、強筋骨，鹽龜板滋陰潛陽治療陰虛發熱、勞熱骨蒸，補骨脂補火壯陽治療腰膝冷痛，細辛既能解表散寒又能散風陰之寒，川牛膝逐瘀通經、通利關節、消腫止痛，沙苑蒺藜溫而不燥，補腎益精，且有固精縮尿、養肝明目之功。整體用藥有散有行，有通有利，有補有益，用以加強方藥功效及藥力，之后1個月復診1次，療效穩定。

上述病案我們認為，對于腦血管性癡呆伴有骨質疏松癥患者的診療，不可忽略的問題如下：一是對于腦血管性癡呆伴有骨質疏松癥患者的辨證論治，要把握住主癥和兼癥的處理原則，而不是單純用補鈣藥，這樣既吸收不了還可能使患者失掉治療的信念；二是分析病史和病程，視每一個患者情況制定適宜個體差異的治療和康復計劃以及診療措施；三是用藥的同時，必須注重營養配餐和適宜的能堅持的鍛煉項目。

目前有一種不健康的治療，那就是不讓患者做任何事情，都由家人來照料。事實上，結果不令人滿意。只讓患者多坐多臥，不但恢復慢還會發生骨質疏松癥。一旦骨質疏松癥發生了，骨量減少，骨骼變形，一般是不可逆的。所以，中醫藥的早期預防和積極的治療，是可以取得客觀、令人滿意療效的。

6 針灸治療OP的原則

針灸治療OP的原則是無證治本、有證標本兼治。另外還要遵循3個層次的原則：骨質疏松癥的病因多，病機及臨床表現復雜。臨床首先要辨證論治，確定病變所涉及臟腑經絡、病位深淺、病性寒熱虛實，進而確定治則、腧穴及補瀉手法；其次應辨證與辨病相結合。骨質疏松癥的類型很多，有原發的和繼發的，故在辨證論治的前提下要結合現代醫學對本病的認識，有針對性地選取穴位；其三是對癥選主穴和配穴。并針對骨質疏松癥常見的腰背痛、骨痛等癥狀選用適當的穴位。

背俞穴和原穴是臟腑經氣輸注于背腰的穴位，原穴是原氣留止的部位，兩者多以治療五臟之疾，取背俞及原穴能調整五臟功能、通達三焦原氣。治療本癥常取腎、脾兩臟的背俞穴腎俞、脾俞及原穴太溪、太白等。

7 小結

筆者認為，對臨床腦血管性癡呆繼而伴隨骨質疏松癥療效明顯、毒副作用小的中藥及中藥復方，隨著不斷深入和系統的研究，緊密結合臨床療效，探索中醫藥治療OP的作用機理和作用環節，特別是重視分子水平層面上的工作，取得中醫藥治療OP的臨床工作的突破性進展。

△通訊作者：周文泉，男，主任醫師，博士生及博士后導師，中國中醫科學院西苑醫院老年科及國家中醫藥管理局全國老年病醫療中心學術帶頭人。