臨床藥師查房中用藥合理性分析的思路和技巧

謝學(xué)建，倪江洪，王 楠，周曉東，張 征

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

在臨床藥師查房工作中，對用藥合理性及藥物不良反應(yīng)事件作出正確評價是一項重要技能，因此藥師不但要具備豐富的藥學(xué)知識，學(xué)習(xí)臨床疾病診斷和治療方案，還需要開拓工作思路，總結(jié)工作經(jīng)驗，掌握一定的技巧。合理的分析結(jié)果有助于醫(yī)師診治、規(guī)范用藥、減少醫(yī)療糾紛、正確指導(dǎo)患者用藥、保障醫(yī)療質(zhì)量，對于提高醫(yī)療團隊的藥物治療水平有著極其重要的意義[1]。

1 適應(yīng)證選擇是否恰當(dāng)

1.1 掌握疾病的診斷

當(dāng)用藥與適應(yīng)證不相符時，應(yīng)該先做調(diào)查，了解疾病的診斷和鑒別診斷。如內(nèi)分泌科1例15歲男患者，入院診斷為亞急性甲狀腺炎，藥師審查醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)該患者正在使用頭孢哌酮舒巴坦和甲硝唑，按照常規(guī)，應(yīng)該用非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素[2]。為了解用藥合理性，藥師們詢問了患者的自我感覺并觀察患者的臨床表現(xiàn)。患者敘說自己在感冒后發(fā)現(xiàn)有頸痛和低熱癥狀。藥師看到患者頸部有一腫塊，又查閱了相關(guān)資料和檢驗報告，并與醫(yī)師進(jìn)行了交流，得知患者門診就診時有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，有頸部腫塊，T3、T4和TSH正常，因此初步診斷為亞急性甲狀腺炎。但患者入院后經(jīng)進(jìn)一步檢查，B超顯示無甲狀腺腫大，因此確診為頸淋巴炎，并且應(yīng)用抗菌藥物有效，因此使用抗菌藥物是合理的。

1.2 查找循證醫(yī)學(xué)依據(jù)

當(dāng)藥物治療的疾病不在說明書用藥適應(yīng)證范圍時，不能簡單判為不合理用藥，應(yīng)了解疾病發(fā)病機制和藥物治療循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。如在胸外科查房時發(fā)現(xiàn)，非癌癥患者術(shù)后有多人使用雷莫司瓊，而說明書適應(yīng)證為“預(yù)防和治療惡性腫瘤藥物治療所引起的惡心、嘔吐等消化道癥狀”，并未注明可用于手術(shù)后止吐。臨床藥師了解到5-羥色胺3(5-HT3)受體拮抗劑及嘔吐發(fā)病機制，同時也查找了有關(guān)資料。索利斌等[3]將手術(shù)者分為3組，術(shù)前分別靜脈滴注雷莫司瓊、昂丹司瓊和生理鹽水，結(jié)果雷莫司瓊和昂丹司瓊之間惡心、嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但2組與生理鹽水組比較明顯低于對照組(P＜0.05)。另外同類藥物昂丹司瓊和托烷司瓊說明書適應(yīng)證就明確可以用于手術(shù)后止吐。手術(shù)患者由于手術(shù)刺激及阿片類藥物的應(yīng)用等多因素影響，機體在術(shù)中釋放大量5-HT3，因此5-HT3受體拮抗劑用于術(shù)后止吐是有依據(jù)的。

1.3 對老藥新用應(yīng)跟蹤觀察

對于一些難治疾病，采取試驗性治療時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行監(jiān)測，密切觀察其療效和不良反應(yīng)。藥師在內(nèi)分泌科查房時發(fā)現(xiàn)一患者靜脈滴注利妥昔單抗(美羅華)注射劑，該藥說明書規(guī)定的適應(yīng)證為非霍奇金淋巴瘤，而患者診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)，并未患非霍奇金淋巴瘤。經(jīng)了解得知，此患者因甲狀腺功能亢進(jìn)引起嚴(yán)重的突眼癥，使用利妥昔單抗能緩解患者的因突眼引起的腫脹感。甲狀腺功能亢進(jìn)突眼癥屬于自身免疫性疾病，是甲狀腺疾病治療中的難點，利妥昔單抗對該疾病有一定療效，它可通過誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞耗竭，減輕炎癥反應(yīng)，糾正突眼癥[4]。因此臨床藥學(xué)組經(jīng)過討論認(rèn)為，應(yīng)對患者進(jìn)行臨床跟蹤。結(jié)果患者在出院前癥狀明顯減輕，突眼癥狀也得到改善。

2 用法用量是否合適

2.1 應(yīng)按說明書規(guī)定劑量用藥

藥師在醫(yī)囑審查中發(fā)現(xiàn)有患者用藥超劑量。如脈絡(luò)寧注射液說明書規(guī)定用量為10～20 mL/次，而醫(yī)囑卻為30～40 mL/次;依替米星注射液說明書規(guī)定0.3 g/次，1次/d，或者0.15 g/次，2次/d，而醫(yī)囑為0.3 g/次，3次/d;注射用谷胱甘肽說明書規(guī)定最大量2.4 g/次，但有處方為3.6 g/次，1次/d。對此，藥師應(yīng)先與醫(yī)師溝通，告知已超量，希望其改正;確需超量使用的，請醫(yī)師雙簽字后調(diào)配;對于超量可能會產(chǎn)生不良后果的，則應(yīng)拒絕調(diào)配。

2.2 注射用藥配制是否有錯

在判斷醫(yī)囑是否合理時，還應(yīng)注意溶劑的選擇和配制是否正確。調(diào)劑中藥師發(fā)現(xiàn)，用于稀釋夫西地酸注射劑的溶劑存在用量不足情況，說明書規(guī)定0.5 g用250～500 mL溶液稀釋并緩慢滴注，而臨床有醫(yī)生只用100 mL溶液稀釋。藥師們選擇使用該藥的患者查房了解，結(jié)果有一半人反映輸注時疼痛難忍，嚴(yán)重者四肢全部紅腫并疼痛，并拒絕用該藥品，治療無法繼續(xù)。藥師將查房了解到的情況與醫(yī)生進(jìn)行了溝通，指出應(yīng)該加大溶劑用量。加大溶劑用量后，減輕了藥物的刺激性，局部反應(yīng)明顯減少。

2.3 護士操作是否正確

即使醫(yī)囑無誤，但是護士操作不當(dāng)也易影響藥物的療效或引起不良反應(yīng)。如一病區(qū)對患者輸注中長鏈脂肪乳注射劑時，多數(shù)患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，并認(rèn)為是藥物輸液引起的熱源反應(yīng)。藥師經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)輸液時的兩個問題:一是輸注脂肪乳未稀釋，二是滴注速度太快(250 mL/2 h)。說明書規(guī)定“體重為70 kg的患者，輸注速度相當(dāng)于50 mL/h”，即250 mL需要約5 h。另外脂肪乳不宜單獨靜脈輸注，應(yīng)與其他營養(yǎng)物質(zhì)混合后均勻輸入，以減慢脂肪乳輸注速度。如果滴注速度過快，超過人體脂肪吸收最大速度，將產(chǎn)生急性癥狀[5]。藥師建議使用Y形管與碳水化合物同時輸注或使用“三升袋”輸注，結(jié)果臨床采用“三升袋”輸注后再未發(fā)生不良反應(yīng)。

3 不良反應(yīng)的判斷

3.1 排除本身疾病

判斷是否為藥物所致不良反應(yīng)，首先要知道其發(fā)生與用藥的先后時間順序。藥師在腫瘤科查房時得知一患者靜脈滴注谷胱苷肽發(fā)生寒戰(zhàn)，藥師與患者及家屬交談時了解到，患者用藥中雖然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，但實際上用藥前就發(fā)生過，且平素感冒也出現(xiàn)過寒戰(zhàn)。查房時患者還在使用該藥，但近幾日并無寒戰(zhàn)發(fā)生，說明寒戰(zhàn)由藥物引起的可能性不大，可繼續(xù)觀察，而不是立即停藥。

3.2 注意藥物疊加反應(yīng)

多種藥物聯(lián)合使用時發(fā)生不良反應(yīng)，可根據(jù)患者用藥史或停用一種藥物觀察其反應(yīng)情況后再分析。如內(nèi)分泌科一糖尿病伴慢性阻塞性肺疾病患者，用藥后雙手顫抖，當(dāng)時使用藥物為美羅培南、左氧氟沙星和異丙托溴銨，醫(yī)生認(rèn)為雙手顫抖是由美羅培南引起的，停用該藥后癥狀稍微減輕。藥師查房后得知，患者2年前在呼吸科住院時也發(fā)生過雙手顫抖，隨后立即去病案室查看了該患者2年前的住院用藥情況，病歷記載當(dāng)時只用了左氧氟沙星和異丙托溴銨，并沒有使用美羅培南。藥師們檢索資料發(fā)現(xiàn)，美羅培南有致痙攣作用，左氧氟沙星有致痙攣和震顫的報道[6]，異丙托溴銨也可以引起震顫。經(jīng)過分析后認(rèn)為，該不良反應(yīng)是3種藥物副作用相加所致，因此建議醫(yī)生停用左氧氟沙星及異丙托溴銨，停藥后患者顫抖癥狀消失。

3.3 考慮生活方式影響

藥物的不良反應(yīng)與生活方式及飲食密切相關(guān)，因此也要考慮。藥師查房時，一糖尿病患者述夜晚睡覺時經(jīng)常發(fā)生低血糖，雖然失眠也不敢服用安眠藥。藥師們仔細(xì)查看了醫(yī)囑，了解到患者入院時血糖 18.4 mmol/L，使用優(yōu)泌林 70/30，12 U/早，10 U/晚，皮下注射，1周后血糖10.5 mmol/L，改藥物劑量為10 U/早，4 U/晚，仍多次發(fā)生低血糖。藥師考慮到血糖不僅僅受降糖藥作用的影響，飲食和運動對血糖也有重要影響，因此進(jìn)一步了解患者運動和飲食情況。原來患者胃口不好，晚飯有時多吃，有時少吃或不吃，但胰島素使用劑量未變，故導(dǎo)致低血糖。藥師們對患者進(jìn)行了糖尿病基礎(chǔ)知識宣教，讓其適當(dāng)運動和定量飲食，以便于醫(yī)師調(diào)整用藥劑量。結(jié)果藥師再次查房時，該患者未發(fā)生低血糖。

4 抗菌藥物選擇是否合理

4.1 是否按原則用藥

抗菌藥物耐藥和治療成本上升已成為一個全球性健康問題[7]。抗菌藥物無論是治療用藥還是預(yù)防用藥都應(yīng)該遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)規(guī)定。按照規(guī)定，第3代、第4代頭孢菌素適用于感染、嚴(yán)重感染者或特殊部位圍手術(shù)使用，第4代頭孢菌素又列為“特殊使用”類別抗菌藥物。但查房中發(fā)現(xiàn)有內(nèi)科醫(yī)師對易感染者使用了第3代或第4代頭孢菌素，如對嘔吐患者防止誤吸入性肺炎應(yīng)用了頭孢地嗪;對腎病綜合征應(yīng)用免疫抑制劑患者使用了頭孢匹羅，這些均屬于不合理用藥。

4.2 合理性判斷影響因素

感染部位是否能取到標(biāo)本:藥師查房中發(fā)現(xiàn)，呼吸科用藥最規(guī)范，所有患者均送標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗，并且均按檢驗報告調(diào)整用藥。這種規(guī)范用藥，也與其取痰標(biāo)本方便有關(guān)。而有些感染部位不方便提取標(biāo)本，只能靠經(jīng)驗用藥。

經(jīng)驗用藥是否已經(jīng)有效:由于藥物敏感性試驗需要幾天才有報告，在送檢同時開始憑經(jīng)驗用藥。如果檢驗結(jié)果送到時，患者病情好轉(zhuǎn)，就不一定要按照檢驗報告修改用藥。

做藥物敏感性試驗的藥物是否涵蓋所有藥物:很多抗菌藥物目前還沒有試驗標(biāo)準(zhǔn)，一般能做藥物敏感性試驗的藥物只占抗菌藥物的1/2，近一半要靠經(jīng)驗用藥。另外，術(shù)前給藥時機和術(shù)后療程會受多種因素影響，因此個別特殊情況還應(yīng)區(qū)別對待。

[1]陳 力，黃 亮，張伶俐.結(jié)合用藥分析探討臨床藥師工作思路[J].中國藥房，2008，19(31):246-248.

[2]Mark H Beers，Robert Berkow.默克診療手冊[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:114.

[3]索利斌，馬寶成，王小軍.鹽酸雷莫司瓊在預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，40(4):360-362.

[4]Salvi M，Vannucchi G，Campi I，et al.New immunomodulators in the treatment of Grave’s ophthalmopathy[J].Ann endocrinol(Paris)，2008，69(2):153-156.

[5]楊 英，董莉蓉，柯 英，等.50例脂肪乳注射液致藥物不良反應(yīng)調(diào)查分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2009，25(2):167-168.

[6]四川美康醫(yī)藥軟件開發(fā)有限公司.藥物臨床信息參考[M].成都:四川科技出版社，2007:223.

[7]Tunger O，Karakaya Y，Cetin CB，et al.Rational antibiotic use[J].J Infect Dev Ctries，2009，3(2):88-93.