黃疸型肝炎從“濕毒”辨治述要

陳 超

(蘇州市木瀆人民醫院 肝病中心，江蘇 蘇州 215010)

黃疸型肝炎從“濕毒”辨治述要

陳 超

(蘇州市木瀆人民醫院 肝病中心，江蘇 蘇州 215010)

目的:提出衛氣營血辨證方法及其論治要點。方法:由黃疸三征論起，闡述其病因病機主要為濕、毒，進一步論述了濕毒發黃的臨床特點，從黃疸的自然病程和演變規律，提出分階段治療的“衛氣營血辨證”體系。結果:總結出濕毒遏衛、濕熱(毒)傷氣濕毒入營、濕毒入血四個主要證型及其治療方藥。結論:葉天士“衛氣營血辨證”用于“濕毒”發黃的辨證論治有較高的臨床價值。

黃疸型肝炎;濕毒;衛氣營血辨證

1 黃疸三征及其病因病機

黃疸為中醫病名，以面、目、肌膚色黃，小溲黃赤為主要臨床表現的一類疾病。《素問·平人氣象論》:“溺黃赤 安臥者，黃疸……目黃者，曰黃疸。”《靈樞·論疾診尺》:“寒熱身痛而色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也。”這是中醫對黃疸的最早論述并診斷的三大特征，后代醫家進一步總結出黃疸三征即身黃、目黃、小便黃。

在病因認識方面，《素問·六元正紀大論》指出:“濕熱相交，民當病癉。”張仲景在《金匱要略·黃疸病脈證并治》論述黃疸病的發病機制時指出:“瘀熱……血氣流溢，失其常度，兩用相熏灼，其身發黃。”《證治準繩》進一步闡述為:“黃疸乃脾胃氣虛，感受濕熱，郁于腠理，淫于皮膚，蘊積成黃。”總之，黃疸病的主要病變臟腑在脾胃，病機為濕毒郁阻中焦，邪熱“瘀”結血分。

毒的概念較廣，作為致病因素或病理產物，《金匱要略心典》一語中的:“毒，邪氣蘊結不解之謂。”故有毒為火之極、毒為陰之極之說，即毒者，深也，助邪為虐也。濕有外內之分，外濕多由六淫濕邪侵襲人體所致，內濕則由于臟腑功能失調、氣血運行紊亂導致水濕停聚而成。外濕、內濕在發病過程中常相互影響。“濕毒”一詞與“寒毒”、“熱毒”、“燥毒”等首見于《素問·五常政大論》，乃毒與五氣相加為害也。臨床上常將濕毒定義為濕邪蘊積既深既久、濕邪的致病性質發生惡變、危害更大的病邪。

濕毒致病，何以發為黃疸?“邪之所湊，其氣必虛”，人之正氣不足以抵御其濕熱疫毒之邪，濕毒之邪即可能侵入人體而發病。如為氣虛質、痰濕質、血瘀質素體，則易脾虛肝郁，氣血不和發為黃疸。從現代醫學研究來看，本病多是肝臟實質細胞的彌漫性炎癥(表現為肝細胞變性壞死、炎癥浸潤)、血竇內細胞增殖并壓迫和閉塞門靜脈分支，使肝血竇和肝細胞血流量減少，外周阻力增加，血流緩慢，血液凝滯，導致膽汁分泌排泄功能障礙，膽紅素留于血液中而發為黃疸。

2 濕毒所致黃疸之臨床特點

2.1 濕毒互結及其極性轉化

濕、毒各具其致病特點及其特異性，當毒與濕互結時，除具有“暴戾”、“病情兇險”、“預后不良”等毒邪的特性，甚至變生疫毒而致“急黃”、“瘟黃”外，還增加了病程延長(黏滯沉著)、病情和癥狀多變的特性，使病情更加復雜、多變，即毒可助濕邪為虐。隨著病情的發展，濕、毒會因其孰輕孰重而出現極性的轉化，常以濕邪為重，時有毒邪為害的病理變化。若濕邪兼熱為濕熱者，濕毒常從火熱而化，則具有熱毒的特性;若濕邪兼寒為寒濕者，常從濕濁而化，則有陰毒的特點。《外感溫熱》指出:“在陽旺之軀，胃濕恒多;在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。”濕毒化熱，蓄積日久，膠結壅滯，進一步深入，則入血入絡。

2.2 濕毒每易著肝傷絡

濕毒乃陰邪所化，易襲陰位，肝腎居于下焦，常為濕毒所犯。肝為藏血之臟，肝藏之血，賴心血之推動，肝氣之疏泄，隨經絡敷布，內灌五臟六腑，外榮皮毛腠理，無處不至。濕毒內侵，隨血而行，伏著肝臟，傷及肝絡，病程日久纏綿，邪實正衰，正不勝邪則病情危篤。

2.3 濕毒夾瘀是難治性黃疸的主要病因

《金匱要略·黃疸病脈證并治》認為:“黃家所得，從濕得之。”《溫疫論》曰:“疫者感天地之癘氣”，明確了黃疸病的病因為外感濕熱疫毒之邪。濕毒黏膩、滯著，易積滯于脈絡，阻滯氣機，膠著不去。毒借濕質，濕挾毒性，多直傷臟腑經絡，氣機運行不暢，瘀阻絡傷，久滯不解，甚至導致難治性黃疸。

2.4 發病隱匿，潛移默化

濕邪郁滯既久，化為濕毒，且多深伏于內，隱匿待發，相當于溫病學之“伏邪溫病”，與衛氣營血的由輕入深之傳變規律相殊，臨床上初始表現常不顯露，一旦發病，病勢已久，黃疸已深。

3 黃疸的辨證體系

臨床上，黃疸的辨證僅僅以臟腑辨證的陽黃證、陰黃證是不能滿足臨床需要的。筆者的經驗是首推葉氏衛氣營血辨證法。

3.1 自然病程

黃疸病的自然病程和進展規律是:濕毒侵襲，先襲衛分，此期臨床癥狀不顯或有輕度尿黃，伴身熱不揚、疲乏無力等衛氣被遏之象;進入氣分則阻遏氣機，影響肝木之疏泄、脾土之運化而見身(皮膚)目發黃、小便黃，伴胸脅脹痛、脘痞嘔惡等癥;若病久或感邪較重、濕毒化燥化火，即可深逼營血，或氣營兩燔，或劫灼陰液，或耗血動血，甚可出現神昏譫語、抽搐或氣隨血脫之癥。如濕毒瘀滯肝絡而見黃疸不退，甚至不斷加深，伴低熱、脅痛隱隱或脅下痞塊堅硬、腹脹、水腫、鼻衄、齒衄、嘔血。

3.2 辨證分型

3.2.1 濕毒遏衛證 此期為黃疸型肝炎的早期階段，病勢相對輕淺，病機為邪氣不甚，正氣未虛，臨床癥狀尚未十分明顯，或有輕度尿黃，伴活動后疲乏，身熱不揚，舌苔白膩，脈象浮滑等衛氣被遏之象。本證不但有衛表病變，而且有臟腑病變，只不過是表證的表現顯著而臟腑的癥狀較隱蔽而已。治宜疏利透達、祛濕解毒，方選藿樸夏苓湯加減(藿香、杏仁、大豆卷、木防己、香豆豉、薄荷、旋覆花、新絳、薏苡仁)。

3.2.2 濕熱(毒)傷氣證 濕熱邪毒在衛分不解，勢必傳人氣分而直接影響氣機之升降:如濕毒俱盛，內蘊肝膽，膽汁不循常道則見身黃、目黃、小便黃;邪滯中州，肝脾之氣失疏，則見胸脅脹痛，脘痞嘔惡，厭食油膩，身倦便溏;郁遏日久，傷及脾腎之陽則見腹脹浮腫等癥。臨床上以本型證候歷時最長、病情較為復雜，治法有別，轉歸亦最為關鍵。宜詳察細審，抓住主要矛盾，分別施治。力爭截斷病勢，防其侵入營血。葉天士所謂的“氣分流連或邪留三焦”，分消走泄診治法有臨床意義。①濕濁中阻型。尿黃、身黃，身熱不揚，胸脅脹痛，脘痞嘔惡，厭食油膩，納呆，身倦乏力，大便或溏，舌質淡，苔厚膩，脈濡。治宜芳化醒脾佐以解毒。方選甘露消毒丹加減(藿香、茵陳、黃芩、連翹、蔻仁、陳皮、石菖蒲、六一散、旋覆花、茜草)或白術苦參方(白術、赤豆皮、茵陳、苡仁、連皮苓、苦參)加赤芍、莪術、白豆蔻、陳皮等。②濕毒熾盛型。身黃、目黃、尿黃加深，熱勢較甚、口苦、口干、胸脅脹痛、惡心嘔吐、大便不爽、舌質紅，苔黃膩、脈滑數。治宜清泄肝膽、利濕退黃。尊葉氏用連翹赤豆飲(連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉、保和丸)加茵陳、大黃、寒水石。③熱重夾濕型。目黃溺赤，胸脅脹痛，脘痞嘔惡，痛緩能食，身倦乏力，大便或干，舌質偏紅，苔膩罩黃，脈濡數。治宜疏通絡熱。葉氏加減小柴胡湯(谷芽、半夏、廣皮白、柴胡、黃芩、川黃連、人參、枳實、姜汁)或三石湯加減(滑石、寒水石、石膏、厚樸、豬苓、連皮苓、草果、杏仁、桑皮、白豆蔻、茵陳、赤芍、絲瓜絡等)。④濕濁傷陽型。面色蒼黃、目黃、尿黃，身倦乏力，納少腹脹脅痛隱隱，腰膝酸軟，下肢浮腫，大便溏泄，舌質淡胖，苔白，脈濡細無力或沉遲。治宜利濕通陽，遵葉氏“通陽不在溫，而在利小便”之意，方選茵陳五苓散加減(茵陳、茯苓皮、豬苓、白術、桂枝、赤小豆、當歸、木瓜、澤瀉、檳榔等)。

3.2.3 濕毒入營證 濕毒在氣分不得清泄，則深入營分。此期毒邪偏甚，病勢較重，多屬于極期或危重癥階段，臨床常見黃疸不退，灼熱煩躁，夜寐不寧，時有譫語，甚或昏迷不語，肢體抽搐。肌膚發斑，黃疸加深，腹脹，舌絳，脈數。治宜清營泄熱。方選清營湯加減(竹葉、連翹、銀花、黃連、水牛角片、生地、玄參、丹皮、赤芍、寒水石)并合用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹三寶之一等。

3.2.4 濕毒入血證 營分濕毒未能及時透轉出氣而久留不解，必進而深陷血分;衛氣之邪未解、濕毒較甚、正氣大傷者，亦可徑入血分。關幼波提出:“濕熱僅僅留在氣分，甚至彌漫上中下三焦，雖有惡心、納呆、腹脹、身重、脅痛、乏力，甚至發熱等證，但一般不會出現黃疸(可理解為黃疸不甚或易退)，而瘀阻血脈才會出現黃疸。”指出濕熱黃疸的發生是“濕熱膠固之邪，瘀熱入于血分，阻滯百脈，逼迫膽汁外溢，浸漬肌膚出現黃疸”，并提出“治黃必治血，血行黃易卻”的治療原則。①濕毒郁血型。黃疸經久不退或漸行加深，面色晦暗，脅痛，煩躁，口干口苦、渴不多飲、尿黃便垢，舌紅或紫黯等。治宜清化濕熱、化瘀行血。方選用葉氏茵陳苓皮方(茵陳、苓皮、蔻仁、枳殼、杏仁、桔梗、花粉)加大黃、苦參、赤芍、丹皮、土茯苓等。②熱毒動血型。除黃疸加深外，熱毒之邪偏甚，迫血妄行，則見躁擾不安，甚或昏狂譫妄，斑色紫黑、成片成塊，鼻衄、齒衄、嘔血、便血、皮膚瘀斑等癥。治宜涼血解毒。方選犀角地黃湯合茵陳湯(水牛角、羚羊角、生地、玄參、丹皮、赤芍、茵陳、大黃、連翹)。③毒戀肝絡型。濕熱疫毒久稽不除，造成病情遷延發展，纏綿難愈，轉為慢性，日久則肝體失養，肝體藏血屬陰，主疏泄行氣屬陽，日久邪戀肝絡，氣血陰陽失調，血行不暢，郁結成瘀，形成邪戀肝絡之血瘀證。證見面色黧黑，肌膚甲錯，脅下痞塊，堅硬，疼痛不移，疲乏納差，腹脹，腹水，腹壁筋脈暴露，皮膚瘀斑，舌質紫暗，苔黃膩或白膩，脈滑或澀。治宜疏肝通絡，化瘀軟堅。葉氏尤其推祟張仲景鱉甲煎丸，認為其方中“取蟲蟻有四，意渭飛者升，走者降，靈動迅速，可追拔沉混氣血之邪”，“以搜剔絡中混處之邪，治經千百，歷經明驗”。

現代醫學的黃疸性肝炎與中醫的黃疸病有著共同臨床特點，以濕毒致病而按衛氣營血辨證，可以針對疾病的發生、進展、轉化的全過程而進行有效干預，擴大黃疸的診治范圍。

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1006-3250(2010)09-0752-02

2010-01-02

陳超(1958-)，男，江蘇濱海人，主任中醫師，日本東京大學客座研究員，從事中西醫結合肝病臨床研究，吳門醫派學術繼承人。Tel:13962180235，E-mail:chenchao1958@yahoo.com.cn。