妊娠合并子宮肌瘤的診治

李莉

(廣東省深圳市寶安區龍華人民醫院 廣東深圳 518109)

子宮肌瘤是女性生殖道常見的良性腫瘤,發生率以40～50歲為高,其生長和發生與雌激素有關,肌瘤合并妊娠占肌瘤患者0.5%～1%[1],近年來,隨著剖宮產率的不斷上升和超聲技術的發展,子宮肌瘤的發展有年輕化、發病率增高的趨勢?，F對我院2005年1月至2008年1月收治的50例妊娠合并子宮肌瘤的患者的臨床資料進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例均為我院收治的妊娠合并子宮肌瘤患者;年齡23～40歲,平均29.5歲;其中初產婦43例,經產婦7例;入院時孕周≥37周39例,<37周11例;其中肌壁間肌瘤28例,漿膜下肌瘤17例,黏膜下肌瘤5例;肌瘤直徑0.8～13cm。

1.2 治療與轉歸

所有患者均采用硬膜外麻醉,其中經陰道分娩16例,若肌瘤均＜5cm且不影響產程,肌瘤未作處理,均采用保守治療;剖宮產34例,其中30例同時行肌瘤剔除術,用0#絲線采用間斷縫合的方式進行縫合,注意不留死腔。對于術中出血較多的患者,立即采用宮縮劑并按患者的實際情況適當給與輸血。術后所有患者均按照藥敏實驗應用抗生素3～5d預防術后感染。本組患者出血量為135.8～210.4mL,平均180.5mL,手術時間為33.1～64.5min,平均55.0min。均恢復順利,無嚴重并發癥發生。產后復查,患者子宮收縮良好,部分子宮肌瘤切除者,殘余肌瘤大小無明顯變化。新生兒經搶救均存活。

2 討論

子宮肌瘤是當今社會女性生殖器常見的良性腫瘤,發生率逐年上升,它的發生與雌激素水平有很大關系,肌瘤的位置可位于子宮的各個部位。由于妊娠期婦女的雌激素水平升高,可促進肌瘤生長,再加上隨著妊娠胚胎生長發育成胎兒時,孕婦機體負擔加重,容易出現一些癥狀,但是這些臨床癥狀并不明顯,到醫院就診時才發現有肌瘤的存在[2]。

妊娠合并子宮肌瘤患者在初期、中期和晚期通常都無明顯的臨床癥狀,同時由于妊娠期間子宮肌瘤可以增大、變軟、變平,這些都會影響臨床醫生的觸診及判斷,給臨床診斷帶來了一定的難度。隨著超聲技術的普及和超聲設備的不斷更新,常規的超聲檢查,既可了解胎兒的骨骼、四肢、內臟有無畸形等情況,還可觀察到子宮及附件的相關情況。但是超聲診斷本病也存在一定的缺陷,如有的肌瘤直徑較小,超聲所見子宮包塊無完整包膜。而且妊娠晚期由于子宮增大和胎兒及其附屬物增多,以上這些原因都往往容易造成漏診。

肌瘤對妊娠的影響主要取決于肌瘤的類型、大小、數量及生長部位。黏膜下或肌壁間肌瘤單個較大或多發性,常使子宮發育不良或宮腔被擠壓變形,孕產物隨孕期增長直接導致宮腔壓力大,會促發子宮收縮導致流產或早產。多發性子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易導致患者產后出血。另外肌瘤可引起子宮復舊不良,惡露引流不暢、不絕,宮內感染,晚期子宮出血,產程延長,宮縮乏力及產后出血量增多等。

由此可見,妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠范疇,在進行定期產前孕檢時應嚴密監測患者肌瘤的生長情況。其處理方法則須根據妊娠月份、肌瘤類型、大小、部位,臨床癥狀及患者的實際情況如有無子女等來決定。筆者認為,在妊娠早期,原則上不作剔除術,可根據具體情況予以保守治療并嚴密觀察,除非漿膜下肌瘤扭轉或肌瘤紅色變產生腹膜刺激癥狀,經保守治療無效者方考慮肌瘤核剔除術。在妊娠中、晚期,一般對于肌瘤直徑小于6cm,無癥狀者定期產前孕檢及超聲觀察肌瘤情況,同樣不必特殊處理。如患者的肌瘤不大,且估計人流出血不多,同時患者主動提出終止妊娠的要求時,可選擇作人工流產。如遇到肌瘤較大或停經月份較長且估計人工流產時流血多者,在患者知情并同意的情況下,行子宮切除術。但是對于有嚴重并發癥或部位特殊血運豐富,術后不清難以操作者,可暫緩行肌瘤挖除術。

對于剖宮產同時施行肌瘤剔除術,不同的學者有著不同的意見,但近年來的研究顯示,若剖宮產時不切除肌瘤,近期將影響子宮的收縮及縮復,會增加產后出血及產褥期感染的機會;遠期則因肌瘤的生長、出血、腹痛等癥狀加重,增加育齡婦女再次手術機會。通過本次研究,筆者認為只要嚴格掌握肌瘤剔除的適應癥,做好充分的預防措施,實行該手術還是安全可行的。但需要注意的是,手術的同時應嚴密觀察產程,并注意宮縮及產后由于宮縮乏力所致的胎盤殘留及產后出血,作好緊急子宮切除術的準備。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008:272.

[2]寧婭.68例妊娠合并子宮肌瘤的臨床分析[J].中國醫藥指南,2008,7(6):89～90.