關(guān)節(jié)鏡下同種異體脛前肌腱重建前交叉韌帶的臨床應(yīng)用研究

邰鵬越 王鵬 劉賀國(guó) 李文平

(遼寧省盤(pán)錦市第二人民醫(yī)院骨科 遼寧盤(pán)錦 124000)

前交叉韌帶(ACL)是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),在膝部各韌帶中最易受損。ACL斷裂后,膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)不但會(huì)影響日常活動(dòng)和運(yùn)動(dòng),而且會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步損傷。因此,為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能,對(duì)損傷的ACL需要重建已經(jīng)成為共識(shí)[1]。2006年10月至2009年3月作者在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體脛前肌腱單隧道重建前交叉韌帶31例,療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均是新鮮損傷,手術(shù)均由同一人操作。31例中男23例,女8例,年齡21～63歲,平均42.6歲,左膝14例,右膝17例。運(yùn)動(dòng)傷12例,車禍傷16例,砸傷3例。單純ACL損傷15例;合并內(nèi)側(cè)半月板損傷6例;外側(cè)半月板損傷3例;MCL損傷7例。術(shù)前MR檢查顯示ACL異常信號(hào),術(shù)前檢查ADT和Lachman test均(+)。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用Lysholm-Tegner功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前平均(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

采用聯(lián)合阻滯麻醉,手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。采用常規(guī)的前外和前內(nèi)切口進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,合并半月板損傷的行半月板成形。殘端清理,明確ACL斷裂后清理髁間窩,盡量保留殘端纖維組織。然后同種異體脛前肌腱自密封袋中取出,浸泡在慶大鹽水中30min。然后編織備用,直徑為7～9mm。

1.2.1 建立隧道 脛骨和股骨均采用單隧道,脛骨隧道定位在ACL足印形狀止點(diǎn)中心區(qū)的后方,即PCL前方約7mm處進(jìn)入關(guān)節(jié)。股骨隧道定位在10～11點(diǎn)鐘(右膝)或者1～2點(diǎn)鐘(左膝)。膝關(guān)節(jié)屈曲90°,導(dǎo)針定位后,根據(jù)腱束直徑鉆取隧道,股骨隧道深約30mm。

1.2.2 肌腱的植入和固定 本組均采用DePuy Mitek的RIGIDfix ACL交叉釘系統(tǒng),用導(dǎo)引線將肌腱束引入隧道,用2枚可吸收交叉釘(RIGIDfix)固定股骨端肌腱,牽引移植物屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié),保證移植物的張力,30°位旋入脛骨端膨脹釘(Intrafix)。關(guān)節(jié)鏡下看髁間窩與肌腱是否有撞擊,如有撞擊則行髁間窩成形。Lachman征檢查韌帶張力。合并MCL損傷者,行內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)(Abdst),本組病例均未進(jìn)行MCL修復(fù)。術(shù)后引流,加壓包扎。冰敷6h,應(yīng)用抗生素。

1.3 術(shù)后康復(fù)

術(shù)后當(dāng)日麻醉期過(guò)后行踝泵運(yùn)動(dòng),術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練;第2天拆除引流管,練習(xí)直腿抬高;第3天可進(jìn)行漸進(jìn)性的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。2周后可佩帶膝關(guān)節(jié)支具扶雙拐不負(fù)重行走。4周后漸進(jìn)性負(fù)重行走,8周后棄拐配帶支具行走,12周后解除支具恢復(fù)正常走路,可以進(jìn)行慢跑和游泳等項(xiàng)目。6個(gè)月后進(jìn)行非對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

本組病例全部獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～28個(gè)月,平均17.5個(gè)月,術(shù)后抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為(-)。采用Lysholm-Tegner功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后平均(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級(jí)。P值<0.05。

3 討論

3.1 移植物的選

擇大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,無(wú)論自體或同種異體組織移植,術(shù)后隨時(shí)間的延長(zhǎng),關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性會(huì)逐漸的提高,這可能與移植物附著強(qiáng)度的逐漸提高、移植物的再塑、關(guān)節(jié)輔助限制結(jié)構(gòu)的逐漸代償和肌肉強(qiáng)度的增加有關(guān)。采用異體移植物的優(yōu)點(diǎn)在于:(1)無(wú)供區(qū)并發(fā)癥;(2)無(wú)限制取材;(3)手術(shù)時(shí)間短;(4)術(shù)后膝前痛發(fā)生率低;(5)患膝美觀,適用于多韌帶重建。本組資料顯示:異體脛前肌肌腱重建ACL后,術(shù)后無(wú)需使用激素,無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)的免疫排斥反應(yīng),無(wú)關(guān)節(jié)內(nèi)感染,6個(gè)月后的MRI顯示重建的前后交叉韌帶信號(hào)完整,無(wú)骨隧道擴(kuò)張。術(shù)后患者臨床癥狀消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,ROM:0～135°,行走步態(tài)正常,可參加日常勞動(dòng)。術(shù)后隨訪患者的Lysholm-Tegner評(píng)分,由術(shù)前(56.3±3.5)分和(3.6±1.7)級(jí),提升為術(shù)后(91.8±3.7)分和(7.6±1.5)級(jí)。用異體脛前肌肌腱時(shí)操作簡(jiǎn)單,固定牢靠。因而在膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷時(shí),采用同種異體脛前肌肌腱重建安全和可靠,可列為首選。

3.2 固定技術(shù)

移植物的固定是ACL重建中最重要的環(huán)節(jié),良好的固定近期可以滿足術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)、肌肉鍛煉與負(fù)重的要求,遠(yuǎn)期有助于移植物與骨的愈合。根據(jù)固定裝置與移植物末端的距離可分為直接固定和間接固定。直接固定是將移植物直接固定于骨的方法,如橫穿針固定、界面螺釘固定等方法。間接固定是通過(guò)其他材料將移植物末端固定于較遠(yuǎn)部位的方法,如紐扣鋼板固定和縫線栓樁固定。本組采用Intrafix固定脛骨隧道使每條肌腱束都有均勻的加壓,螺釘與移植物之間的縫隙被消除,獨(dú)有的打結(jié)器保證每條肌腱都有均勻的拉緊,保證移植物更接近關(guān)節(jié)線,防止隧道的變寬。

3.3 等長(zhǎng)重建

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束兩個(gè)功能區(qū),分別在伸直位和屈曲位緊張而承擔(dān)其功能[2]。理論上,ACL雙束乃至多束解剖重建是該項(xiàng)技術(shù)的最終發(fā)展方向。但以目前的技術(shù)手段,雙束往往意味著雙重的麻煩,多束肯定是多重麻煩。且從目前的術(shù)后效果來(lái)看,雙束重建并未顯示其統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的優(yōu)越性。單束ACL重建之所以取得與解剖重建類似的驕人效果,與等長(zhǎng)點(diǎn)概念的貫徹有密切的關(guān)系。達(dá)到等長(zhǎng)效果的單束重建使重建的韌帶在膝關(guān)節(jié)伸直和屈曲時(shí)都保持緊張狀態(tài),都能承擔(dān)其功能。目前,髁間窩外壁后緣過(guò)頂點(diǎn)前6～7mm處(右膝11點(diǎn)鐘,左膝1點(diǎn)鐘)為公認(rèn)的最佳股骨隧道定位點(diǎn)。交叉韌帶等長(zhǎng)點(diǎn)重建后,能最大限度地減少在膝關(guān)節(jié)屈伸過(guò)程中對(duì)重建韌帶的牽拉。可以避免因?qū)χ亟g帶過(guò)度牽拉導(dǎo)致的“雨刷效應(yīng)”的骨隧道擴(kuò)大,以及重建韌帶的慢性松弛。可以放心鼓勵(lì)病人術(shù)后早期行全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)的鍛煉。

總之,關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用同種異體脛前肌肌腱移植重建ACL損傷,避免了自體肌腱移植取材的并發(fā)癥,縮短了手術(shù)時(shí)間,療效可靠,有利于術(shù)后康復(fù)鍛煉,是治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的有效方法之一。

[1]王予彬,王惠芳.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與康復(fù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:222.

[2]李旭,于賽華,張琪,等.前交叉韌帶的功能解剖研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,22(4):230～231.