脊髓損傷男性患者的生殖功能障礙

王一吉,周紅俊,陳素文

隨著交通和建筑業等的發展,脊髓損傷發病率逐年增加。據估計在發展中國家的發病率達到1/105,其中超過80%的患者為處于生育年齡的男性[1],許多患者都有建立家庭,擁有孩子的渴望。因此脊髓損傷后生殖功能障礙已經成為一個普遍問題。脊髓損傷后生殖功能障礙主要表現在勃起、射精功能障礙和精子質量的下降[2]。為此,我們將對上述障礙的原因、可能的機制及治療進行綜述。

1 勃起功能障礙

1.1 概述 脊髓損傷后勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)是由于傳入或傳出脊髓的神經結構和功能受損導致的[3]。約有60%～80%胸腰段脊髓損傷的男性不能勃起[4],近10%的患者存在心因性陰莖勃起障礙[3]。勃起功能與損傷的部位和程度有關,在完全性上運動神經元損傷的患者中,93%～95%可出現反射性陰莖勃起;在不完全性上運動神經元損傷患者中,勃起率可達93%～99%;在完全性下運動神經元損傷患者中,反射性陰莖勃起僅為0～12%;在不完全性下運動神經元損傷中,90%的患者有勃起功能。

1.2 機制 研究證實,脊髓損傷后,支配勃起組織的神經遞質釋放減少,或是神經纖維的少量潰變與凋亡,可能是脊髓損傷后勃起功能障礙的主要機制,而并非勃起組織的細胞死亡[5]。例如,一氧化氮(NO)是介導陰莖海綿體平滑肌松弛的主要神經遞質,脊髓損傷后陰莖背神經周圍的神經型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase,nNOS)明顯減少,結果導致ED的發生[6]。

1.3 治療 包括物理方式、口服或注射藥物及手術治療等。如患者能完成一次完全的勃起,但持續時間較短,可嘗試使用靜脈壓縮帶[7]。如果不能完成,可口服5型磷酸二脂酶抑制劑,常用的有西地那非、伐地那非、他達拉非等。西地那非是最早應用于治療 ED的藥物,低劑量(25 mg)的西地那非即可有效[8]。伐地那非可以增加患者的自信心[9]。他達拉非口服吸收不受食物和酒精的影響。2006年,加拿大和韓國分別對2400多例和120例服用西地那非或他達拉非治療有效患者的觀察中發現,更多患者傾向于選擇他達拉非,其原因之一就是能恢復晨間勃起[10]。如果口服藥物不滿意,可以嘗試在海綿竇內注射前列腺素E1,但該方法可能會造成陰莖勃起異常,需要用米多君來糾正[11]。此外,顧驤等對5例脊髓損傷患者施行大網膜脊髓圓錐部移植手術后,發現患者可恢復陰莖勃起,其原因可能是進行大網膜脊髓移植后,圓錐獨立反射弧“蘇醒”并恢復運作,從而改善了陰莖勃起功能[12]。

2 射精功能障礙

2.1 概述 射精包括精子的射出、會陰部肌肉的收縮和膀胱頸關閉等一系列過程,脊髓損傷患者射精功能障礙是由于以上過程失調導致的。脊髓損傷后能恢復自然射精的患者遠遠少于恢復勃起者[13]。經過多年的研究,一些方法已經成功地用于誘導射精,如陰莖震動刺激法(penile vibratory stimulation,PVS)、電射精法(electroejaculation,EEJ)和外科取精術等,其中PVS和EEJ應用最為廣泛。PVS是臨床應用的首選,也可在家庭中由配偶幫助實施,成功率幾乎達100%。應用PVS不能射精可試用EEJ,如仍不成功,可采用外科取精術等方式。

2.2 陰莖震動刺激法 最初在1965年由Sobrero報道,后由英國的Brindley進行推廣。使用方法是用手將特制的振動刺激器置于龜頭和陰莖系帶,將刺激環對準陰莖背神經,刺激頻率為80 Hz、強度1.6～2.4 mm,波形為峰峰擺動波,一般需時 3 min[13]。80%具有完整的射精反射弧(T10以上)的男性患者應用PVS可完成射精。PVS具有使用簡單,無侵入性,無需麻醉,副作用少,順向射精,所獲精液質量高等優點,已被推薦為脊髓損傷男性患者首選的取精方式[14]。此外,研究發現PVS可能對降低肌張力也有所幫助[15]。約22%用1個振動器不能成功取精的患者,可用2個振動器完成取精(三明治式放置方式)[16]。

2.3 電射精法 早在1948年由Horne應用于治療。使用方法是在一硅膠指套中安裝肛門塞電極,用腸腔腹側的電極刺激走行于直腸兩側的腹下神經(交感神經)的傳出纖維,同時用熱敏阻隔裝置防止灼傷直腸。刺激參數:電壓60 V,頻率30 Hz,波間間隔0.1 ms,一般需15～35個刺激才能獲得射精;操作時為了防止射出的精液受到尿液的影響,患者需要口服堿化劑或者在射精以前用保護性溶液沖洗膀胱。有自主神經反射異常的患者在操作前需用藥,所有的患者在嘗試射精期間都需要嚴密的監測[17]。93%上運動神經元損傷的患者和63%下運動神經元損傷的患者應用EEJ可完成射精;多次電射精取得的精子濃度、活力和妊娠率均優于單次電射精[18]。該方法的缺點有:對直腸壁造成損害;電刺激后容易發生便血;容易誘發自主神經過反射;不完全性脊髓損傷患者難以忍受其疼痛;容易導致精子質量的下降等。

2.4 外科取精術 包括經皮附睪精子抽吸術(percutaneous epididymal sperm aspiration,PESA)和睪丸精子獲取術(testicular sperm extraction,TESE)等。PESA是一種創傷性的操作,當EEJ和PVS都失敗時可以考慮。約86%的睪丸活檢發現存在發育成熟的精子,故通過TESE也可取得合適的精子。

3 精子質量下降

3.1 概述 脊髓損傷患者精子各項參數與正常男性相比,活力僅為23.19%,正常形態僅為14.56%,僅有41.51%存在生育力[19]。精子質量下降主要表現在活力和生育力降低、精子穿透力降低[17]等。影響精子質量的因素有損傷水平、精液漿的變化、陰囊溫度、睪丸組織異常和藥物等。

3.2 損傷水平 脊髓損傷水平對精子活力的影響還有爭議。一些研究者發現,頸髓損傷比胸段損傷、不完全性損傷比完全性損傷有更好的活力;但其他研究者認為,胸段完全性脊髓損傷患者的精子活力最高[20]。

3.3 精液漿的變化 脊髓損傷患者精液漿成分的變化會影響精子的質量。當從正常男性取得的精液漿與脊髓損傷患者的精子混合時,發現脊髓損傷患者精子的活力增強;而當脊髓損傷患者的精液漿與正常男性的精子混合時,正常男性精子的活力大大降低[21]。其原因可能包括:①由于脊髓損傷患者長時間不射精,導致精液郁滯在精囊里,降低了精子的活力;②精液成分中的活性氧簇(reactive oxygen species,ROS)水平比其他生育障礙的患者要高出很多[22]:ROS是一種高活性的氧化劑,可以使精子細胞膜發生脂質過氧化反應,導致精子活力受損,其水平與精子的活力成負相關[23];③脊髓損傷患者容易反復發生尿路感染、附睪炎等泌尿系感染,這些炎癥都易產生抗精子抗體,降低精子的活力和穿透力[24]。

3.4 陰囊溫度 正常男性的睪丸溫度較腹內溫度低2.0℃～2.5℃,陰囊溫度過高會降低精子質量。坐位時,陰囊溫度會升高0.9℃,其原因是坐位時,患者大腿內收靠攏,臀部抬起活動少,影響會陰部散熱。穿寬松的拳擊短褲、坐位時兩腿分開,陰囊部位應用冰袋[25]可使陰囊溫度下降,改善精子質量。

3.5 睪丸組織異常 脊髓損傷后精子質量下降的另一原因是睪丸組織的內在損害。研究發現,在脊髓損傷后3 d內,睪丸血流明顯減少[25],導致睪丸組織缺血,繼而造成精子質量的受損。睪丸活檢發現,大部分患者輸精管萎縮,睪丸間質組織硬化和精子生成停滯[26]。DNA流式細胞計數等定量的研究也證實,脊髓損傷患者睪丸活檢樣本中精子細胞數量較少,染色質異常凝聚率增高,與熒光頂體標記物結合力降低,DNA斷裂百分比較高[27],這些都可能會導致生殖功能的障礙。

3.6 藥物影響 脊髓損傷患者常用的一些藥物可能會對精子質量產生不利影響。例如,抗前列腺素藥物有可能會降低精液中前列腺素的濃度而引起不育,而抗前列腺素藥物(如水楊酸類)常被用于脊髓損傷患者的止痛和抑制異位骨化的形成。

3.7 治療 已有實驗表明,維生素E可以改善脊髓損傷大鼠的精子功能,可以增加雄性附屬腺體的重量。專家們希望通過對其潛在機制的研究找到一種恢復精子功能的方法[28]。

4 總結

目前輔助生育技術已經相對完善,但由于對脊髓損傷男性患者生殖功能障礙的關注度不夠,尚缺乏對該類患者生殖功能的相關評估和系統治療,下一步的研究應該致力于如何科學、全面地制定出脊髓損傷患者生殖功能障礙的評估標準及相應治療計劃。

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