國際脊髓損傷腸功能基礎數據集

鄭櫻,周紅俊,李建軍,劉根林,郝春霞,張纓,王一吉,康海瓊,衛波

大多數脊髓損傷患者存在神經源性腸道功能障礙,如便秘、便失禁、腹痛或腹部不適等,患者結腸通過時間往往延長,直腸肛門感覺及肛門括約肌的自主收縮減弱或消失。結直腸及肛門括約肌的功能障礙輕重取決于脊髓損傷的程度,而便秘癥狀會隨著脊髓損傷后時間的推移而明顯加重。

在收集脊髓損傷后腸道功能數據時,為了便于比較不同國家、中心及患者的癥狀、治療方法及結果,最好采用國際通用的數據集。“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”應與可提供患者相關背景資料的“國際脊髓損傷核心數據集”一起使用。如果是進行研究,建議將“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”與“國際脊髓損傷腸功能擴展數據集”共同使用。

已有的一些便失禁和便秘的評分表尚未應用于脊髓損傷患者。St M arks、Wexner便失禁評分表、Cleveland便秘評分系統及神經源性腸道功能障礙評分表等所需的統計信息均可在腸功能基礎與擴展數據集中獲得。

創立“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”的目的在于提出一個標準化表格,用于收集和報告日常工作中所需的基本腸功能信息,它還便于評價和比較各項有關脊髓損傷后腸功能研究的結果。

1 方法

“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”的第一稿由美國脊髓損傷協會、國際脊髓學會及國際脊髓損傷標準和數據集執行委員會的專家工作組制定。

數據集的制定過程按下述步驟進行:①“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”工作組于2006年11月在哥本哈根召開了為期3天的會議,會上制定了數據集的初稿,各成員以電子郵件方式對其進行了進一步的完善;這其中也包括對數據集綱要的制定。②數據集由國際脊髓損傷標準和數據集執行委員會的成員進行了審查。③工作組對執行委員會成員的意見加以討論并對數據集進行適當的修改。④國際脊髓學會的科學委員會及美國脊髓損傷協會理事會的成員也對數據集進行了審查。⑤上述成員的意見經工作組討論、給予答復并對數據集進行進一步調整。⑥還征詢了相關的和對其有興趣的國際專業性組織、學會(約40個)和有興趣的個人的意見。另外,還把數據集公示于國際脊髓學會及美國脊髓損傷協會的網站3個月以征詢意見和建議。⑦上述成員的意見經工作組討論后對數據集進行了適當、微小的調整。⑧國際脊髓學會科學委員會、理事會及美國脊髓損傷協會理事會的成員對數據集進行了最后的審查,并最終批準了它。⑨數據集還要獲得相關國際組織和學會的認可。

“國際脊髓損傷腸功能基礎數據集”適用于成年、創傷性或非創傷性的圓錐上、圓錐或馬尾神經損傷的患者。為了保證收集數據方式一致,已明確定義了每個變量及其所代表的具體內容。為了處理不同地區、調查者收集的數據,使用標準化的表格是非常重要的。在個體研究或協作調查者間取得一致的情況下,其他表格和編碼設計同樣有效。

2 結果

整個數據集表包含在附件里。完整的數據摘要、表格及培訓示例將放在國際脊髓學會及美國脊髓損傷協會的網站并可獲取使用。

收集日期

由于腸功能的數據收集可以在脊髓損傷后的任意時間進行,因此,明確收集日期既可以計算傷后時間,也可以區別同一患者不同時期收集的數據。

與脊髓損傷無關的胃腸道或肛門括約肌功能障礙

這是與脊髓損傷共存卻與脊髓損傷引起的腸功能改變無關的功能障礙。

功能性胃腸功能紊亂特別是腸激惹綜合征、慢性原發性便秘等在一般人群中很常見,發病率隨所用的定義的變化而變動,但在5%～20%之間。脊髓損傷前所存在的功能性或其他胃腸功能紊亂可影響脊髓損傷后的胃腸道癥狀和治療結果。分娩常可引起肛門括約肌損害,可造成便失禁。胃腸道和肛門括約肌功能障礙的類型多種多樣,把它們一一列入數據集是不切實際的,因此,要求臨床醫生或調查者指明該胃腸道和肛門括約肌功能障礙與脊髓損傷無關。

胃腸道的外科治療

為了全面評估脊髓損傷患者的腸功能,了解胃腸道的外科治療信息很重要。這個變量涵蓋脊髓損傷前或后的任何胃腸道外科手術,也包括肛周手術。由于可能發生的外科手術數量巨大,因此在數據集里列入最重大的或者常見的手術是不現實的。

便意

許多脊髓損傷患者無便意,部分患者排便前有間接癥狀,這些癥狀主要為腹部絞痛或不適感、腹肌痙攣或下肢痙攣。T6以上損傷的患者排便前或過程中常可出現植物神經癥狀,如頭疼、出汗、立毛肌收縮、寒戰等,這些癥狀常令患者感到不適并提示可能便未排盡。便意缺失在完全性脊髓損傷患者中很常見,并加大了便失禁的風險。癥狀可以隨時間變化而改變,此數據集記錄的是最近4周的癥狀。

排便方法和腸道管理方式

脊髓損傷患者可聯用多種方式排便,在實際應用中,應明確一種主要方式,同時可有多種次要方式,次要方式指每周至少應用1次的排便方式。排便方法和腸道管理方式的選擇可以隨時間變化而改變,在這個數據集里記錄的是最近4周的情況。肛門直腸的手指刺激是用手指誘發直腸收縮及肛門舒張,從而使直腸排空。手法排空是需要用手指摳出大便。一般灌腸劑大于150 ml。小包裝的灌腸劑約 150 ml或更少。

有些患者做了結腸造瘺術,這通常作為主要的排便方式。腸排空方式的列表在附件里。

平均排便時間

排便時間在臨床上很重要,并且與患者的生活質量密切相關。時間計算是從轉移至便器開始至排便結束并轉移到輪椅或從便器上站起為止。如果在上廁所的同時還進行了排尿、清洗、刮臉等活動,那這些活動所花時間應予扣除。當患者臥床排便時,時間計算應從排便開始至結束,不應包括排尿、清洗等所用時間。排便時間是用近4周來估算的每次排便的平均時間。

排便次數

排便次數的數據變化范圍很大。在一般人群,大于94%的人排便次數在每日3次與每周3次之間。在脊髓損傷患者大約3%少于每周1次,極少有人近4周都未排便,但為了計算克里夫蘭便秘評分,此項也應包括在內。排便次數明顯減少提示腸道管理不當并且影響生活質量。這個變量不區分自主排便還是輔助排便。

便失禁的次數

便失禁是指非自主的排便過程。它對生活質量有著深遠的影響并可導致社會活動嚴重受限。便失禁的次數甚至在研究對象本身都是變化不定的,因此需評價超過3個月時間。此變量不需區別排泄物是成形便還是水樣便。區分便失禁的排泄物是成形便、水樣便還是氣體的變量包含在“國際脊髓損傷腸功能擴展數據集”里。需外用襯墊或肛門塞子

這個變量描述由于便失禁或便失禁合并尿失禁需外用襯墊的情況。僅因為尿失禁使用襯墊的情況不包括在內。需要使用襯墊提示腸道管理不當。肛門塞子主要應用于圓錐馬尾損傷的患者。

影響腸功能/引起便秘的藥物

有些藥物會影響胃腸動力。脊髓損傷患者最常用的是抗膽堿藥物和鎮靜劑,其次是鈣離子拮抗劑、利尿劑、5-羥色胺再攝取抑制劑和抗痙攣藥。許多藥物都會影響胃腸道功能,因此將它們全都列出是不切實際的。它不僅包括口服藥物,也有貼膏、栓劑和注射劑,但不包括瀉藥。

止瀉藥,特別是洛哌丁胺被少數脊髓損傷患者用于便失禁,應在這里列出。

口服瀉藥

脊髓損傷患者常用瀉藥。瀉藥種類繁多,全在數據集里列出是不現實的。常用容積增加或滲透性瀉藥是乳果糖、車錢子、鎂劑和山梨糖醇。常用的刺激性瀉藥是比沙可定、匹可硫酸鈉。西沙必利是以前最常用的口服胃腸促動力劑,現在已不用了,并很少用于脊髓損傷患者。

肛周問題

由于脊髓損傷患者排便常需輔助和用力過度,痔瘡、肛裂和直腸脫垂等比一般人群更多見。肛門污染會加重肛周潰瘍。此數據集里肛周潰瘍是指位于臀裂處或會陰部,不包括臀部及下背部。此數據集沒有區分直腸粘膜脫垂和直腸壁全層脫垂。肛周問題可以隨時間變化而改變,只記錄最近1年出現的情況。

3 討論

“國際脊髓損傷基礎腸功能數據集”的數據將與“國際脊髓損傷核心數據集”進行鏈接,核心數據集包括出生日期、受傷日期、性別、脊髓損傷原因和神經狀態的信息。為了臨床應用方便,我們盡可能減少評價的項目;盡管如此,工作組認為12個項目已經基本涵蓋了與臨床最密切相關的脊髓損傷患者神經源性腸道功能障礙的信息。應用“國際脊髓損傷腸功能擴展數據集”可提供更多詳細信息,這些信息對普通的臨床應用來說可能太廣泛,它主要是為臨床研究而設計的。工作組當然也認識到,如果有恰當、重要的臨床信息可適時擴充到數據集里。

為了方便國際脊髓損傷數據集的應用,此腸功能基礎數據集的制定和數據收集(表格在附件里)沿用國際脊髓損傷下尿路功能基礎數據集的方法。

部分便失禁和便秘的評分表已經制定出來,但還沒有應用到脊髓損傷患者。聯合使用“國際脊髓損傷腸功能基礎及擴展數據集”能提供最具相關性和最常用評定所需的信息,采用本方法可便于對各組腸功能的研究結果進行比較。

此數據庫尚需進一步完善,作者邀請所有對其感興趣的人參與此過程。

致謝:丹麥康樂寶公司為數據集的研究提供無償資助。感謝Susan Charlifue,Lawrence Vogel,Dan Lammertse,William Donovan,Inge Eriks Hoogland,Karen Smith and Peter Christensen的指導和建議。

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附件:國際脊髓損傷數據集腸功能基礎數據集——數據表

記錄日期:YYYY年MM月DD日□不詳與脊髓損傷無關的胃腸道或肛門括約肌功能障礙□無□有,詳細說明□不詳胃腸道外科手術□無□闌尾切除術 手術日期□膽囊切除術 手術日期□結腸造瘺術 最近的手術日期□回腸造瘺術 最近的手術日期□其他,詳細說明 最近的手術日期□不詳便意(最近4周內)□正常(直接)□間接(例如:腹部絞痛或不適、腹肌痙攣、下肢痙攣、出汗、立毛肌收縮、頭痛、寒戰)□無□不詳排便方法和腸道管理方式(最近4周里)主要 次要正常排便 □ □向下用力/擠壓排便 □ □手指肛門直腸刺激 □ □使用栓劑 □ □手掏排便 □ □小包裝灌腸劑(≤150ml) □ □灌腸劑(＞150ml) □ □結腸造瘺術 □ □骶神經前根刺激 □ □其他方法,說明 □ □□不詳平均排便時間(近4周里)□0～5分鐘□6～10分鐘□11～12分鐘□21～30分鐘□31～60分鐘□超過60分鐘□不詳排便次數(最近4周里)□每日3次或更多□每日2次□每日1次□非每日但多于每周2次□每周2次□每周1次□少于每周1次,但在近4周里至少1次□在近4周里未排便□不適用□不詳便失禁的次數(最近3月里)□每日2次或更多□每日1次□非每天但至少每周1次□非每周但每月多于1次□每月1次□少于每月1次□無□不詳需要外用襯墊或塞子(在近3個月里)□每天用□非每天但每周至少用1次□非每周但至少每月用1次□少于每月1次□無□不詳影響腸功能的藥物/止瀉劑(在近4周里)□無□有,抗膽堿能類□有,鎮靜劑□有,其他,說明□不詳口服瀉藥(有近4周里)□無□有,滲透性瀉藥(液體)□有,滲透性或容積擴張性瀉藥(片劑或顆粒)□有,刺激性瀉藥(液體)□有,刺激性瀉藥(片劑)□有,胃腸促動力藥□有,其他,說明□不詳肛周問題(在近1年里)□無□痔瘡□肛周潰瘍□肛裂□直腸脫垂□其他,說明□不詳