翁維良治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)*

張 東，李秋艷

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科，北京 100091)

翁維良治療冠心病臨證經(jīng)驗(yàn)*

張 東，李秋艷

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科，北京 100091)

冠心病;學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn);翁維良

冠心病在我國已經(jīng)成為高發(fā)疾病，并且是最常見的死亡病因之一。中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院翁維良教授對(duì)治療冠心病有獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將老師治療冠心病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹一二。

1 心主血脈，不通則痛

心主血脈，冠心病為血脈之病，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成斑塊，斑塊本身或者破裂出血形成血栓阻塞血管，導(dǎo)致血脈瘀阻、不通則痛，所以冠心病的基本病機(jī)是血脈瘀阻。翁老治療冠心病以活血化瘀為其根本，常以紅花 10g～12g、赤芍10g～12g、郁金 10g～12g、川芎 10g～12g、丹參 10g～15g 為主，其中紅花“破血、和血、調(diào)血”、“通利血脈”;丹參“功同四物”，“破宿血，補(bǔ)生新血”，與紅花并入心經(jīng)，并有“補(bǔ)心定志、安神寧心”之功，二者一溫一涼，相得益彰。川芎為血中氣藥，辛燥溫散;赤芍柔肝活血，與川芎相配一剛一柔，剛?cè)嵯酀?jì)。郁金含有揮發(fā)油(萜烯、樟腦、倍半萜烯等)、姜黃素、姜黃酮等，辛散苦泄，行氣破瘀、芳香開竅，是取其芳香溫通、行血破滯之功;郁金配伍活血藥，蘊(yùn)含了王清任通竅活血湯活血通竅之意。用郁金有麝香芳香通竅之意，但避免了麝香的耗散峻烈之缺點(diǎn)，且郁金行氣活血，又蘊(yùn)含了血府逐瘀湯行氣活血、“氣為血之帥”的制方原理。一藥兼有兩方之長，使這5味藥集理氣活血、芳香溫通于一體，成為翁老活血化瘀的常用配伍。

病案 1:患者崔某某，男，69歲，病歷號(hào) 9101，2008年10月23日初診。患者1992年就有過于“心絞痛”發(fā)作，未給予系統(tǒng)治療。2004年9月診斷“急性下壁心肌梗”在河南某醫(yī)院住院治療，出院后仍有陣發(fā)胸痛，伴氣短、心悸、出汗，活動(dòng)后尤甚，經(jīng)常服用速效救心丸，餐后有食道燒灼感，眠安，大便干，脈弦，舌苔白，舌質(zhì)暗紅。治法:益氣活血:葛根15g，北沙參 12g，丹參 15g，川芎 12g，紅花 12g，赤芍12g，郁金 12g，全栝樓 15g，薤白 12g，姜黃 10g，良姜10g，路路通15g，水煎服，如果病情沒有惡化則可服用2個(gè)月。2008年12月25日二診:前方服用2個(gè)月，胸痛減輕，活動(dòng)后有胸前發(fā)緊，氣短減輕，體力好轉(zhuǎn)，口干，下肢癢，脈弦，舌苔白少津，舌質(zhì)暗紅。處方:上方去薤白、路路通，加桂枝12g，生黃芪 12g，地膚子12g，水煎服，如果病情沒有惡化則可服用2個(gè)月。2009年2月20日三診:胸痛基本緩解，偶有胸前刺痛，氣短改善。目前餐后走路時(shí)有胸前不適，有時(shí)乏力，中午尤甚，睡眠約6h，胃脹滿，噯氣不泛酸，大便日1～2次，脈弦，舌苔黃厚膩，舌質(zhì)暗紅。處方:全栝樓 15g，薤白 12g，法半夏 12g，葛根 15g，北沙參 12g，丹參 15g，川芎 12g，紅花 12g，赤芍 12g，郁金12g，玉竹 12g，焦三仙 15g，土茯苓 15g，棗仁15g，水煎服，如果病情沒有惡化，則可服用2個(gè)月。2009年4月2日四診:餐后活動(dòng)時(shí)胸痛約1min可緩解，走路時(shí)尤甚，天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)發(fā)作胸痛1次，服用速效救心丸后好轉(zhuǎn);脈弦，舌苔黃少津，舌質(zhì)暗紅。處方:生黃芪 15g，北沙參 12g，丹參 15g，川芎 12g，紅花 12g，赤芍 12g，郁金 12g，棗仁 15g，神曲 15g，白術(shù)12g，茯苓15g，葛根15g，佛手 12g。水煎服，元胡粉50g，每日2次，每次2g。如果病情沒有惡化，以上湯劑和粉劑則可服用2個(gè)月。2009年5月21日五診:胸痛未發(fā)，偶有胸前刺痛，食管仍有燒灼感，較前減輕，活動(dòng)尚可;口干，脈弦，舌中黃，舌質(zhì)暗紅。處方:前方去棗仁、神曲、佛手加焦三仙15g，香附10g，隨訪一直病情平穩(wěn)。

按:本例病人翁老無論溫散化痰、益氣溫通、養(yǎng)心養(yǎng)陰還是疏肝健脾，都應(yīng)用了紅花、赤芍、郁金、川芎、丹參這5味活血藥，可見翁老認(rèn)為活血化瘀是治療冠心病的基礎(chǔ)，且可以根據(jù)病機(jī)的變化、病情的輕重、病人的體質(zhì)靈活加減，

2 溫通心陽，緩急止痛

心陽不足，心血不得溫煦則血凝導(dǎo)致血瘀，此時(shí)的瘀血常常較重，一般的活血化瘀或者補(bǔ)氣活血往往療效欠佳，因此翁老常選用芳香開竅、溫通心陽、痛散血脈之品，如寬胸丸。

寬胸丸是翁老治療冠心病不穩(wěn)定心絞痛的一個(gè)常用方劑，以芳香溫通活血化瘀的蓽撥、良姜、細(xì)辛、檀香、元胡等藥物為主。蓽撥辛熱，“破滯氣，開郁結(jié)”;高良姜“辛熱純陽，除一切陳寒固冷”;細(xì)辛“芳香最烈，故善開結(jié)氣，宣泄郁滯”，有“開通諸竅之功”;檀香“芳香辛行，溫散寒邪”，元胡“能行血中氣滯，氣中血滯，里一身內(nèi)外上下諸痛”，諸藥合用，芳香開竅，溫通活血。翁老在臨床上對(duì)于心絞痛發(fā)作頻繁的病人，常常用此方緩急止痛，達(dá)到迅速緩解心絞痛的目的，癥狀稍輕者可根據(jù)病情選用其中1、2味藥物，配伍其他活血藥靈活選用。

病案2:患者丑某，男，79歲，2008年11月6日初診。患者20年前開始間斷胸痛，1990年因心梗入院行冠脈造影，前降支植入2個(gè)支架;1991年因心前區(qū)不適再行冠造，回旋支植入2個(gè)支架。平時(shí)規(guī)律服用拜阿司匹林100mg qn，波立維75mg qd，欣康20mg bid，此后多次因胸痛住院。高血壓病史38年，最高血壓180/100mmHg，糖尿病病史2年，腎功不全病史1年，腦梗塞病史3年，脂代謝異常病史年份不詳，吸煙史20年，平均每日5～10支，已戒10年。飲酒史30年，白酒多少不等，已戒10年。近2個(gè)月來頻發(fā)心前區(qū)疼痛，每日發(fā)作1～2次，活動(dòng)后加重，自服硝酸甘油可以好轉(zhuǎn)，每日吸氧2次，伴心慌、乏力、頭暈，大便便秘2d 1次，舌黯紅苔薄黃，脈弦。心電圖示:竇性心律，I II aVF導(dǎo)聯(lián) P波低平，I v6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，Il導(dǎo) T波消失，V5導(dǎo)聯(lián) T波撇向，V6ST段壓低0.1mV。中醫(yī)診斷為胸痹(氣虛血瘀)，西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(不穩(wěn)定性心絞痛 PCI支架術(shù)后)、高血壓3級(jí)(極高危)，2型糖尿病，高脂血癥，腎功能不全，陳舊腦梗塞，多發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化并狹窄。治法:益氣活血，溫通心脈:葛根 15g，生黃芪 15g，太子參 15g，川芎 12g，紅花 12g，郁金 12g，丹參 15g，赤芍 12g，當(dāng)歸 12g，良姜10g，姜黃 12g。寬胸丸 1丸，每日 3次。2009年 1月19日二診:白天心絞痛明顯好轉(zhuǎn)，但夜間心絞痛發(fā)作1～2次，服硝酸甘油可緩解。但納差，大便干，舌黯苔薄黃，脈弦。治法:益氣養(yǎng)陰活血:葛根15g，生黃芪15g，太子參15g，黃精 15g玉竹12g，五味子12g，川芎 12g，紅花 12g，郁金 12g，丹參 15g，姜黃12g。2009年2月 1日三診:心絞痛好轉(zhuǎn)，大便仍干，納差，眠可，原方去姜黃加麻仁12g，決明子15g，潤腸通便。

按:患者心絞痛頻繁發(fā)作，隨時(shí)有發(fā)生心肌梗塞的可能，因此要迅速有效地控制心絞痛的發(fā)作。翁老在益氣活血的基礎(chǔ)上湯藥加良姜10g、姜黃12g，再加寬胸丸芳香通絡(luò)，溫通血脈，心絞痛得以迅速控制。二診患者夜間心絞痛發(fā)作頻繁，因此加用養(yǎng)陰之黃精、玉竹，但仍用姜黃溫通血脈，使心絞痛進(jìn)一步得到控制，可見溫通心陽對(duì)于緩急止痛、迅速緩解心絞痛有較好的療效。

3 益氣破血，治療頑痛

臨床上一些病人心絞痛較為頑固，患者常常服用多種中藥和西藥但仍難以控制。翁老認(rèn)為，這些病人瘀血較重，日久耗傷氣血，氣虛運(yùn)血無力，瘀血日益加重，氣虛與瘀血形成惡性循環(huán)。對(duì)于此類病人翁老認(rèn)為，非在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上應(yīng)用破血藥不可。翁老補(bǔ)氣常用黃芪、黨參或太子參，破血在常用活血藥的基礎(chǔ)上加用三棱、莪術(shù)，以攻逐頑血，緩解頑痛。

病案3:盧某某，男，66歲，心前區(qū)疼痛10余年(其間病史待補(bǔ)充，高血壓病史)，近半年反復(fù)。

發(fā)作心前區(qū)疼痛，服用多種西藥以及中成藥、湯藥病情時(shí)有反復(fù)，2008年11月20日初診:訴活動(dòng)后尤其是走路急時(shí)心前區(qū)疼痛或胸悶不適，自服硝酸甘油1～2片3min～5min可緩解，每周發(fā)作3～4次，氣短，無明顯出汗，納可，眠安，二便可，口唇紫暗，脈弦，舌暗紅，苔薄黃，血壓145/80mmHg。中醫(yī)診斷為胸痹(氣虛血瘀、心脈痹阻)。西醫(yī)診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(不穩(wěn)定性心絞痛)、高血壓3級(jí)(極高危)。治則:益氣破血。處方:生黃芪12g，三棱 10g，莪術(shù) 10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹參15g，紅花 12g，葛根 15g，元胡 12g，當(dāng)歸 12g，天麻10g，土茯苓15g，14劑。2008年 12月4日二診:胸悶、胸痛已不明顯，時(shí)有頭暈，氣短好轉(zhuǎn)，口唇紫暗稍好，脈弦，舌暗紅，苔薄黃，血壓 150/80mmHg。治法:益氣破血，佐以平肝:生黃芪12g，三棱10g，莪術(shù)10g，川芎 12g，赤芍 12g，丹參 15g，紅花 12g，葛根15g，元胡 12g，當(dāng)歸 12g，天麻 10g，鉤藤 12g，14 劑。2008年12月25日三診:心絞痛發(fā)作1次但較前減輕，活動(dòng)尚可，仍時(shí)有頭暈、氣短，口唇紫暗減輕，但下肢略有浮腫，血壓160/80mmHg，脈弦，舌暗紅，苔中部微黃。治法:益氣活血，佐以利水:生黃芪12g，太子參 12g，茯苓 15g，車前草 15g，川芎 12g，赤芍12g，丹參 15g，紅花 12g，姜黃 12g，郁金 12g，元胡12g，當(dāng)歸12g，天麻 10g，14劑。2009年 1月 15日四診:近2周胸痛未發(fā)，頭暈、氣短明顯好轉(zhuǎn)，下肢仍有浮腫，脈弦，舌暗紅，苔中部微黃。治法:益氣活血，健脾利水:生黃芪12g，太子參12g白術(shù)12g，豬苓 12g，，川芎 12g，赤芍 12g，丹參 15g，紅花 12g，姜黃 12g，郁金 12g，元胡 12g，當(dāng)歸 12g，天麻 10g，14劑。后隨訪水腫已愈，胸痛偶有發(fā)作，平均每2周1～2次，程度明顯減輕，病情穩(wěn)定。

按:此患者心絞痛頑固，服用多種中西藥療效不佳，翁老根據(jù)患者胸痛尤以活動(dòng)后及走路急時(shí)加重，伴氣短、口唇紫暗、舌暗，診斷為氣虛血瘀。但患者病程長，心絞痛頑固，為瘀血日久，應(yīng)活血破血為主，故用黃芪益氣，三棱、莪術(shù)破血，丹參、赤芍、紅花、姜黃、元胡等活血。二診胸痛好轉(zhuǎn)但出現(xiàn)下肢水腫，翁老考慮患者應(yīng)用破血活血藥使瘀血減輕胸痛緩解，但畢竟破血傷氣出現(xiàn)水腫，故二診加太子參加強(qiáng)補(bǔ)氣作用。三診加白術(shù)、豬苓健脾利濕，使正氣得扶，瘀血得行，水飲得化，胸痛得止。

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北京市中醫(yī)藥“藥火傳承3+3工程”翁維良名傳工作室

2010-03-20

張東(1970-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，參加多項(xiàng)國家自然科學(xué)基金、國家中醫(yī)藥管理局的科研課題，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，師承翁維良教授。