經椎弓根植骨結合椎弓根釘治療胸腰椎骨折的臨床觀察

張洪濤 董建文 楊振國 王 磊

山東中醫藥大學第二附屬醫院骨科，山東 濟南 250001

胸腰段是生理性后凸的胸椎與生理性前凸的腰椎的銜接部，又是關節突關節面由冠狀面向矢狀面轉換的移行區，故易遭受旋轉負載的破壞［1］。隨著椎弓根固定手術技術的進展，內固定器械的改進，只在損傷椎體相鄰的上下椎體行椎弓根螺釘內固定治療脊柱損傷被越來越多的學者接受，成為治療胸腰段脊柱損傷的首選方法。近年來臨床觀察發現，單純短節段經椎弓根內固定器雖然在術中能使胸腰椎骨折達到良好的復位及內固定，但是在康復過程中，容易出現內固定失敗，復位丟失而再次出現后凸畸形。因此大家紛紛采取了不同的方法來預防復位丟失。自2007年9月至2009年6月，我們采用椎弓根釘內固定結合經傷椎椎弓根植骨治療胸腰段脊柱骨折患者20例，與同期單純行椎弓根釘內固定術患者20例比較，取得了良好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均行椎弓根螺釘內固定，男22例，女18例，年齡24～59歲，平均45.6歲。受傷原因:車禍傷者為20例，墜落傷者為12例，砸傷者為8例;受傷至手術開始時間為2～6d，平均為3.7d;損傷節段:T12者為20例，L1者為12例，L2者為8例;壓縮性骨折20例，爆裂性骨折14例，Chance骨折6例，所有病例行短節段椎弓根螺釘內固定同時，隨機經椎弓根植骨20例。

1.2 手術方法

全麻或硬膜外麻醉下手術。病人取俯臥位，胸前及雙側髂前上棘處墊高，腹部懸空，以傷椎為中心，后正中切口，常規剝離雙側骶棘肌，暴露傷椎及其上下各一椎體的椎板、上下關節突及橫突大部分，使用USS骨折固定系統或威高系統，在骨折椎體上下相鄰椎體植入椎弓根螺釘，C臂X線機透視證實椎弓根螺釘位置滿意。經椎弓根椎體內植骨:應用上法定位病椎椎弓根，確認無誤后絲錐擴大椎弓根，深度4.0～4.5cm ，孔直徑 0.55～0.65cm ，探子探明孔的四周無破裂后，用自制的椎弓根植骨器推入棒探測其間可感覺到空虛，將顆粒骨推入，置入的顆粒骨亦可以通過推入棒橫向推移一部分，盡量向椎體前方植入，直至填塞充分。植骨量的多少可根據復位后椎體撐開多少估計。對實施全椎板切除減壓的可通過椎管檢查看是否有骨塊突入椎管，植骨完畢后椎弓根入口處涂上骨蠟。本組植骨骨源來自椎板減壓的棘突、椎板及同種異體骨修整成顆粒骨。術后臥床3～5周，后支具保護下地活動，4個月后去支具活動。

2 結果

所有病例均獲得隨診，隨診時間6～15個月，平均12.1個月。無死亡和神經癥狀加重病例，未發生傷口和深部組織感染并發癥。

2.1 觀察組和對照組手術前后椎體前緣高度百分比、Cobb＇s角情況比較

觀察組治療前平均傷椎前緣高度百分比為(49.62±2.31)%、Cobb＇s角為(27.4 ±3.3)，治療后平均傷椎前緣高度百分比為(94.34 ±1.06)%、Cobb＇s角為(5.2 ±1.3)，治療前后比較，統計學顯示有非常顯著性差異(P＜0.05);對照組治療前平均傷椎前緣高度百分比為(50.3±1.0)%、Cobb＇s角為(32.1 ±5.3)，治療后平均傷椎前緣高度百分比為(90.1 ± 4.0)%、Cobb＇s 角為(10.4 ± 4.3)。治療前后比較，統計學顯示有非常顯著性差異(P＜0.05)。手術前觀察組平均傷椎前緣高度百分比、Cobb＇s角與對照組比較，統計學顯示無顯著性差異;手術后觀察組平均傷椎前緣高度百分比恢復、Cobb＇s角矯正優于對照組，有統計學差異(P＞0.05)。

2.2 觀察組和對照組術后1年隨訪時傷椎前緣高度矯正及Cobb角矯正丟失情況比較

術后1年獲得隨訪病人40例，其中，觀察組病人20例，對照組病人20例，分別測量傷椎前緣高度及Cobb角。(表2)觀察組傷椎前緣高度無明顯丟失，Cobb無明顯丟失，對照組，傷椎前緣高度恢復程度平均丟失7%，Cobb角平均丟失6.9度。

3 討論

3.1 椎體內植骨的必要性

椎弓根螺釘僅在骨折早期起支撐固定作用，脊柱的長期穩定仍有賴于脊柱本身生物系統穩定性的建立。經后路椎弓根釘撐開復位后，雖然X線片上椎體高度恢復，但椎體呈空殼狀，被壓縮破壞的骨小梁不能恢復原狀，椎體內留下空隙，形成所謂“蛋殼樣”椎體。椎體骨折可數年不愈合，最后形成鈣化物或纖維化結構，而這些結構不具有承重能力［2］。因此重建脊柱前、中柱的穩定性十分重要。學者們進行了兩種嘗試，一種是前方入路手術復位植骨內固定，前路手術具有減壓徹底、植骨確切、假關節形成率較低的優點。但是前路手術需經胸部、腹部或胸腹聯合切口入路，周圍重要血管和臟器較多，麻醉復蘇、手術時間、失血、術中損傷重要組織器官的危險性、圍手術期并發癥均多于后路手術。另一種方法是經椎弓根途徑行骨折椎體內植骨。Olerud等［3］認為椎體骨折后復位丟失的主要原因為傷椎內存在骨缺損，遂提出經椎弓根植骨填充骨缺損。Walchli等［4］報告顯示經椎弓根植骨椎體成形者較后路融合者有更少的矯正丟失。馬維虎等［5］報告顯示經椎弓根植骨能增加脊柱前柱的抗壓穩定性，減少內固定物因應力過大造成的斷釘、松動、椎體再壓縮等并發癥。楊操等［6］認為后路復位內固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折可有效防止內固定失敗以及脊柱骨折復位丟失和后凸畸形。不過也有學者認為經椎弓根植骨不能預防后期椎體矯正高度與后凸角的丟失及螺釘斷裂，原因是經椎弓根植骨操作困難，植骨量少，達不到支撐前柱、促進椎體骨質愈合的目的。本組20例胸腰椎骨折，后路內固定結合經椎弓根植骨治療后椎體前緣高度及Cobb角基本恢復正常。經過1年隨訪，矯正高度及角度丟失均很少，療效滿意。作者認為經椎弓根植骨可以充填椎體骨折復位后造成的空隙，重建了椎體的高度，增加了脊柱前、中柱的抗壓穩定性，同時可將塌陷的終板復位，防止椎間盤髓核組織再次陷入椎體內。經椎弓根植骨可促進椎體骨折的愈合，減少了后路內固定物的應力，從而減少了內固定物松動、斷裂等并發癥的發生。

3.2 植骨材料的選擇

自體骨因兼有骨誘導活性和骨傳導作用，目前仍然是植骨的“金標準”［7］。但其供應量不足，常引發供骨部位并發癥，如血腫、感染、慢性疼痛、神經、血管和尿道損傷、骨盆應力骨折、骨盆不穩及腹膜穿孔等。有文獻報道:自體骨移植和單純同種異體骨移植相比在融合率和矯正維持等方面差異無統計學意義。近年來研究證實，應用同種異體骨聯合自體骨或骨髓治療骨囊腫、骨腫瘤及四肢骨折，臨床療效滿意。本研究采用自體碎骨粒混合同種異體骨條，就是利于同種異體骨具有成骨細胞容易黏附和增殖的界面及利用營養成分滲透的三維多孔結構，可為骨髓細胞提供良好載體和吸附材料的特性。我們認為同種異體骨移植具有以下優點:①可提供充足的骨量;②可避免自體骨取骨并發癥;③可節省手術時間，減少出血與輸血量;⑤可單獨使用，也可與自體骨聯合使用;但無論自體骨移植或同種異體骨移植，植骨后均需經歷骨重建才可達到骨性融合。

3.3 本研究的意義

本研究結果表明手術前兩組損傷程度相當。術中經椎弓根椎體內植骨，不僅能通過器械的撬撥恢復椎體高度，還能將嵌入骨折椎體的椎間盤組織撬起復位，完全恢復椎體的高度。椎體內植骨充填椎體內的缺損和裂隙，既能維持椎體的外形結構，又能恢復其內部的完整結構，為重建椎體高度提供了條件。隨著骨折的愈合和植骨融合，增加了脊柱前柱抗壓穩定性，減少了內固定物因應力過大造成的斷釘、松動、椎體再壓縮等并發癥。術后和隨診時矯正丟失和內固定失效均優于對照組。本研究結果還發現，在減少矯正丟失和內固定失效的同時，可以有效地促進神經功能的恢復及降低術后腰背疼痛并發癥的發生率。經椎弓根椎體內植骨，操作簡便、安全，無損傷脊髓和馬尾神經的危險，內固定物取出后能恢復脊柱運動單位的生理功能，是一種值得推廣應用的治療方法。

［1］孫宏慧，鄒宏恩，崔宏恩等.脊柱胸腰段不穩定骨折的手術治療［J］.第四軍醫大學學報，1999;20(12):91－93.

［2］王瑞，靳安民，張光軍，等.短節段椎弓根內固定與椎體成形術聯合治療胸腰椎骨折［J］.新鄉醫學院學報，2005，22(2):112一114.

［3］Olerud S，Karlstrom G，Sjostrom L.Transpedicular fixation of thoraco lumbar vertebral fractures［J］.ClinOrthop，1988，(227):44－51.

［4］WalchliB，HeiniP，Berlemann U.Loss of correction after dorsal stabilization of burst fractures of the thoraco lumbar junction:The role of transpedicular spongiosa plasty［J］.Unfallchirurg，2001，104(8):742 －747.

［5］馬維虎，徐榮明，馮建翔，等.經椎弓根植骨和椎體成形術治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨與關節損傷雜志，2003，18(8):5112513.

［6］楊操，楊述華，王洪，等.USS復位內固定結合經椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2005，7(6):537－540.

［7］Laurencin C，Khan Y，El－Amin SF.Bone graft substitutes.Expert RevMed Devices，2006，3(1):49 －57.