閉合復位外側經皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

湖北省黃石市中心醫院（黃石 435000）

閉合復位外側經皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折36例

程 杰 李大明

肱骨髁上骨折 閉合復位 內固定 中藥熏洗

湖北省黃石市中心醫院（黃石 435000）

肱骨髁上骨折是臨床常見的兒童肘部骨折。臨床上常采用閉合復位石膏外固定治療該骨折，但常遇到閉合復位后骨折位置不易維持或術后數日骨折再次移位的情況，增加了治療難度;而且由于復位后必須要求將肘關節過屈位固定，有時可導致或加重血管損傷等并發癥。2006年1月—2008年12月，我們在C型臂X線機透視下，采用閉合復位、通過外側經皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童移位及不穩定肱骨髁上骨折36例，功能恢復滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 36例中男性25例，女性11例;年齡2.5～12歲，平均6.7歲;以文獻[1]標準確診。骨折類型屬伸直型33例，其中尺偏型20例、橈偏型13例、屈曲型3例。按照Gartland肱骨髁上骨折分型,伸直型33例中Ⅱ型骨折21例,Ⅲ型骨折12例。傷后就診時間1h至4d。均為閉合性骨折，其中3例合并正中神經損傷，2例合并橈神經損傷,無血管損傷或骨筋膜室綜合征。1.2 治療方法 （1）復位方法：按文獻[2]操作。基礎全麻或臂叢神經阻滯麻醉，患兒仰臥于手術臺上，患肢外展。首先使肘關節輕度屈曲、前臂旋后，在C型臂透視下，牽引并施加內翻或外翻壓力，矯正尺偏或橈偏移位，恢復正位片上骨折端的排列。然后維持牽引，術者拇指抵住尺骨鷹嘴下屈肘，屈曲過程中逐漸使前臂旋前，屈肘至130°時，前臂完全旋前。X線透視見正位片骨折稍微橈偏，側位肱骨遠端髁干角后傾不超過10°，即為復位滿意，然后進行固定。（2）固定方法：骨折復位位置滿意后，常規消毒術野，鋪無菌巾。先由尺骨鷹嘴外側經肱骨小頭經皮穿入第1枚克氏針，克氏針方向與肱骨內側干骺端皮質約成45°角。在第1枚克氏針的近端穿入第2枚針并與第1枚克氏針分岔，朝向內側骨干皮質，所有克氏針一定要穿過對側骨皮質。若復位不穩定，可考慮在外側穿入第3枚克氏針固定。將克氏針末端彎曲，剪斷針尾留于皮外，無菌敷料包扎。術后屈肘80°位石膏托外固定。術后3周去除石膏托，肘關節開始主動屈伸功能鍛煉，一般克氏針固定不超過3周。（3）中藥熏洗：荊芥10g，威靈仙15g，伸筋草 30g，桂枝 15g，羌活 15g，木瓜 30g，當歸 15g，骨碎補 15g。待克氏針口愈合后，即給予中藥熏洗患肢。上藥放入搪瓷盆中，加水約2000mL，煎30min，先以蒸氣熏患處，待水溫適宜時，藥液洗患肢，并進行肘關節主動活動。每次40min，每日2～3次，每劑藥可連用2～3d，用時燒沸，連續熏洗半月。

2 療效觀察

2.1 療效標準 參照Flynn臨床功能評定標準對肘關節功能進行評價，攜帶角測量采用臨床測量攜帶角方法。優：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在0°～5°。良：丟失攜帶角和丟失伸屈功能在5°～15°。差：丟失攜帶角和丟失伸屈功能 ＞15°。

2.2 治療結果 平均住院時間9d（最短3d，最長17d）。本組36例均獲得隨訪，平均隨訪時間為5個月（最短2個月，最長17個月），所有骨折均獲得骨性愈合，無1例針道感染，未出現volkmann攣縮和肘內翻畸形。3例正中神經損傷、2例橈神經損傷均未行神經探查，于傷后4個月內恢復。無1例因克氏針致尺神經損傷。結果:優23例、良10例、差3例，優良率91.66%。

3 討論

對于大多數I型肱骨髁上骨折，采用石膏托或夾板外固定3周即可達到滿意的治療效果。但對Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折，復位后不穩定，單純石膏托外固定難以維持良好的復位，腫脹消退后易發生向尺側再移位，這就是復位后X線片顯示尺偏移位已糾正，但在骨折愈合后仍可出現肘內翻的原因。同時，因用石膏過屈位固定以維持整復后的位置，增加了患肢神經血管損傷的危險，故復位后采用交叉克氏針內固定已成為治療此類骨折的最佳選擇。經皮交叉克氏針內固定后允許在安全的體位用石膏固定（屈曲 ＜90°）以維持復位。

以往多采用切開復位內固定治療肱骨髁上骨折，這樣雖然容易達到解剖對位，但切開復位內固定手術創傷較大，增加了軟組織損傷，且術后軟組織瘢痕粘連或骨化性肌炎不同程度地導致了功能影響，常遺留患肘關節功能障礙。通過閉合復位經皮交叉克氏針內固定可以解決上述治療的缺點，不但手術損傷小，而且使骨折易于愈合，減少了并發癥的發生。復位時要注意牽引應在輕度屈肘位沿肱骨方向施加牽引力，完全伸肘位牽引會導致骨折近端表面的神經血管結構發生拴系[3]。當懷疑骨折近端刺入肱肌時，采用輕度屈肘位，持續、逐漸、充分牽引，常會觸及骨折近端解脫感;或在肱肌表面采用由近及遠的擠壓手法也可取得同樣效果。使骨折近端脫離軟組織嵌頓是解剖復位的基本條件，值得花時間努力爭取[4]。關于克氏針固定的最佳數目和固定方式存在爭議。對于大多數肱骨髁上骨折，2～3枚克氏針固定即可。傳統上采用交叉克氏針固定，為避免尺神經損傷，我們采用經外側2～3枚針固定。一般而言，Ⅱ型骨折2枚針固定即可，Ⅲ型骨折常需3枚針固定。克氏針應彼此呈分岔狀，在骨折平面彼此間隔越遠越穩定。且克氏針不應在骨折線平面交叉，否則不能控制旋轉、固定不牢。中藥熏洗具有舒筋活絡、消腫止痛、通利關節的功效。方中荊芥、威靈仙、羌活可祛上部之風;伸筋草、木瓜祛風舒筋通絡，活血止痛;桂枝溫經通脈，配合當歸、骨碎補活血療傷堅骨，在中藥熏洗同時進行肘關節主動屈伸功能鍛煉，可取得滿意療效。

我們采用閉合復位外側經皮交叉克氏針固定配合中藥熏洗治療兒童肱骨髁上骨折，取得滿意效果。手術中體會到:（1）欲使克氏針位置滿意，針的角度在矢狀面上與肱骨的縱軸呈30°～40°角，向后成角約10°。（2）交叉克氏針固定時應穿透對側皮質，以免喪失穩定骨折的力量。針尖超出對側骨皮質2mm左右即可，保留過長術后可能出現遲發性尺神經損傷癥狀。（3）為避免肘內翻的發生，橈偏型骨折不要求完全復位，而尺偏型骨折要達到解剖復位或稍微橈偏。（4）外側骨折線過于靠近遠端者僅從外側固定不牢靠，這時需要考慮從內側增加1枚克氏針內固定。（5）術后早期主動功能鍛煉是防治肘關節功能障礙最有效的方法。3周骨折愈合，拆除石膏、拔除克氏針后可開始主動的、循序漸進的肘關節主動功能鍛煉及配合中藥熏洗，可明顯縮短功能恢復的時間。

[1]武春發,康瑞庭.骨傷科診治規范 [S].北京：人民衛生出版社,1998：123 ～124.

[2]Wenger DR,Pring ME著.Rang小兒骨折.潘少川譯[M].第3版.北京:人民衛生出版社,2006:85～94.

[3]許瑞明.手法整復治療兒童肱骨髁上骨折168例臨床分析 [J].中國中醫骨傷科雜志,2005,13（2）:52～53.

[4]Skaggs DL,Flynn JU著.小兒骨科規避后患要略.潘少川譯[M].北京:人民衛生出版社,2008：43～55.

R274.11

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1004-745X（2010）01-0135-02

2009-06-02）