亞低溫治療特重型顱腦損傷療效觀察及護理

金天未

浙江省諸暨市中醫醫院(諸暨 311800）

為探討亞低溫治療對特重型顱腦損傷患者的治療作用，我院ICU 2004年1月—2006年10月，將符合條件的74例特重型顱腦損傷患者隨機分為亞低溫治療組(A組）與對照組(B組）進行觀察。現將治療及護理情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院顱腦損傷后入院時GCS評分3～5分患者(除外瀕死患者及因經濟原因中途放棄治療者）74例，其中男性48例，女性26例;年齡15～81歲。損傷類型:腦挫裂合并顱內血腫41例，廣泛腦挫裂傷、急性腦腫脹12例，原發性腦干損傷15例，彌漫性軸索傷6例。隨機分為A組(35例）與B組(39例）。兩組患者年齡、入院時GCS評分(見表1）差異無統計學意義(P＞0.05）。

表1 兩組患者年齡、入院時GCS評分 (）

表1 兩組患者年齡、入院時GCS評分 (）

組別A組B組年齡(歲）42±13 37±5 GCS評分(分）3.9±0.5 4.0±0.4

1.2 治療方法 兩組患者除予脫水、抗生素、營養支持及手術治療外，A組在入院后即刻予亞低溫治療儀 (國產IIGT－200型）降溫，設置治療溫度為33～35℃，在6h內將患者體溫降至治療水平。為盡快使患者體溫降至治療水平，酌情可在頸部、腋窩、腹股溝等處輔以冰袋降溫，必要時靜脈泵注冬眠肌松合劑(氯丙嗪 100mg、異丙嗪 100mg、萬可松 8mg、生理鹽水 30mL）。亞低溫治療時間為5～7d。亞低溫治療結束后予以自然復溫。B組患者體溫＞38.5℃時，予以物理或藥物降溫，使患者體溫控制在38.5℃以下水平。

1.3 觀察指標 全部患者予以隨訪調查 (包括電話聯系、信訪、家訪、來院復查等）。并在傷后6個月時根據GCS評估法判斷療效，觀察兩組患者住院治療期間，入住ICU天數、院內感染發生率以及機械通氣時間長短。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。結果示兩組患者入住ICU天數A組低于B組，但無統計學差異 (P＞0.05）;A組的院內感染率、機械通氣時間均顯著低于B組(P＜0.05）。

2.2 兩組預后比較 見表3。A組的死亡率顯著低于B組(P＜0.05）;生存者A組的生存質量良好者明顯多于B組 (P＜0.05）。

3 護理

3.1 機械通氣中呼吸道的管理 (1）專人護理，嚴密觀察呼吸機工作狀態，隨病情變化及監測結果及時調整參數，嚴密觀察患者意識、瞳孔、心率、血氧飽和度、血壓并作詳細記錄;(2）加強氣道濕化，應用加溫濕化器或人工鼻，定時向氣道滴藥液，稀釋痰液，預防感染;加強翻身拍背，及時吸痰，吸痰時用物要保持無菌，吸痰管插入不宜過深，吸引時間不應超過15s:保持呼吸機管道通暢，防止扭曲、脫開。

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

表2 兩組患者臨床療效比較 (）

與B組比較，△P＜0.05。下同

組別A組B組院內感染率(%）18.5△30.8入住ICU天數(d）19.5±5.2 22.5±10.1機械通氣時間(d）9.2±5.4△15.2±8.6

表3 兩組患者預后比較 n(%）

3.2 使用冰毯中的護理 (1）冰毯放置于患者身下，以整個背部為佳，其上覆蓋一層尿墊或中單，避免與皮膚直接接觸，防止凍傷;(2）觀察冰毯工作情況，管道是否扭曲，肛溫傳感器是否脫落滑出，保持冰毯處于正常運轉狀態;(3）冰毯使用中嚴密觀察降溫效果，及時記錄降溫時間;觀察是否出現寒戰、躁動、人機對抗等現象，可加用冬眠肌松合劑，酌情調整藥物泵注速度，觀察皮膚末端和耳廓處血液循環情況，定時進行局部按摩，四肢應墊軟枕以免凍傷，低溫腸蠕動減少時應觀察胃潴留、腹脹、便秘甚至胃出血，并予相應處理。(4）如患者出現寒戰、躁動、人機對抗等現象，加用冬眠肌松合劑，酌情調整藥物泵注速度。

4 討論

特重型顱腦損傷是一種臨床常見的嚴重危象。GCS評分作為迅速評估顱腦損傷病情及預后的指標已被臨床上廣泛采用。普遍認為入院時GCS 3～5分的特重型顱腦操作的死亡率超過60%，而GCS 3分的死亡串接近100%[1]。

為降低特重型顱腦損傷患者的病死率，應加強綜合治療，注重預防二次腦損傷，降低顱內壓，改善腦灌注壓及腦血流。我們發現，特重型顱腦損傷患者應重視對原發傷早診早治，對于有手術指征的患者，在補充血容量、穩定循環同時，迅速采取必要的手術以及注重對重要臟器的支持治療，但患者的病死率仍達64%;而在上述處理的基礎上，進行早期、有效的亞低溫治療，臨床效果滿意，患者的病死率明顯降低，同時生存者生活質量明顯提高。亞低溫治療可降低腦組織耗氧量，減少腦組織乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫[2]，降低顱內壓和腦代謝抑制酶促反應，從而減少氧自由基產生，改善腦血流，促進腦細胞恢復。

有人會擔心在亞低溫治療期間配合應用冬眠肌松合劑會抑制患者的咳嗽反應，增加肺部感染的機會。但我們發現:應用亞低溫治療以后，通過切實做好患者的生活護理基礎護理工作，可預防患者的肺部并發癥、凍傷及褥瘡的發生，患者的臨床預后顯著改善，機械通氣時間明顯縮短，亞低溫治療組的院內感染率反而明顯下降。

[1]譚翱，蘭祖秀，謝寶君，等.應用聯合減壓術治療中晚期腦疝療效觀察[J].中國危重病急救醫學，2005，17(）:172～173

[2]王永謙，王維平，張建生.亞低溫治療對急性重型顱腦損傷患者局部腦氧飽和度及腦脊液乳酸的影響[J].中國危重病急救醫學，2002，14(3）:160 ～ 162.