解剖型鋼板配合中藥外洗治療脛骨平臺骨折38例

林聰祥 林月明 張 偉

脛骨平臺骨折是一種常見的關節內骨折，有明顯移位的脛骨平臺骨折，保守治療難以達到滿意的療效，多數出現創傷性關節炎以及膝關節穩定性下降。我院2005年6月～2008年5月采用解剖鋼板內固定配合中藥外洗治療脛骨平臺骨折38例，取得滿意療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例，男性22例，女性16例；年齡21～50歲，平均33.2歲；車禍傷30例，高處墜落傷8例；按AO分型：B1型 6例，B2型 12例，B3型 14例，C1型 5例，C2型 l例；開放性骨折4例，閉合性骨折34例；合并膝關節韌帶及半月板損傷10例；采用L型鋼板10例，T型鋼板9例，高爾夫鋼板13例，雙側鋼板內固定6例。

1.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，大腿根部安放止血帶。外側髁劈裂或塌陷采用外側弧形切口，內側髁劈裂或塌陷采用內側弧形切口，內外側髁骨折時采用內外側聯合切口，盡量減少皮下組織分離，以免影響血運，對于劈裂和塌陷的關節面予復位，復位后骨缺損用自體髂骨植骨，用克氏針臨時固定，用L型鋼板或T型鋼板或高爾夫鋼板頂住骨塊進行牢固固定，內外踝骨折者采用內外雙鋼板固定，同時探查半月板和交叉韌帶，半月板有損傷可以根據損傷的情況選擇半月板修補或半月板切除，韌帶止點撕脫者，用鋼絲牽引固定于脛骨前緣的皮質外，韌帶體部斷裂者，留待二期處理。

1.3 術后處理 術后行負壓引流，加壓包扎。48h內拔除引流管。第2日行股四頭肌功能鍛煉，石膏固定2周后行CPM機功能鍛煉，活動度在小范圍內進行，循序漸進地增加活動度。3周后予以中藥外洗：透骨草20g，伸筋草20g，五加皮12g，三棱12g，莪術 12g，秦艽 10g、海桐皮 12g，牛膝 10g，木瓜 10g，紅花 10g，蘇木10g；加水3000mL武火煮沸后，改文火煮30min，取藥液約1500mL，先熏患處，待水溫降至40℃左右時熏洗膝關節。在熏洗的同時，囑患者屈伸膝關節，并按、揉、彈撥患處關節及軟組織，使其盡量松解粘連。每日1劑，每日洗3次，每次約30min。15周后拍片復查指導逐漸負重行走功能鍛煉。

2 結果

38例全部獲得隨訪，時間9～36個月，平均18個月。骨折全部愈合，平均愈合時間10周。參照Merchant膝關節功能評分[1]，優21例，良13例，可2例，差2例，優良率為89.47％。

3 討論

脛骨平臺骨折是復雜關節內骨折，治療不當可導致膝關節不穩、內或外翻畸形、創傷性關節炎等并發癥。Laehiewie等[2]認為手術治療要做到：解剖復位；采用堅強內固定；塌陷的骨折必須復位后植骨。出于現代手術技術和內固定材料的發展，對關節內骨折多采用切開復位內固定，早期進行功能鍛煉，減少并發癥。

由于脛骨平臺為海綿骨結構，骨折多為粉碎塌陷并有骨缺損，術前應行CT檢查明確內外髁部骨折粉碎程度、骨缺損缺損情況及后關節面的骨折情況，便于確定切口顯露、內固定選擇及植骨量。術中應減少軟組織剝離范圍，盡可能的保護受損軟組織。對AO分型C型骨折需做內外側鋼板固定，由于脛骨前區是一個相對的缺血區，所以采用傳統前正中切口廣泛剝離皮瓣不但會增加切口的并發癥，而且也破壞骨折端的血運，影響骨折愈合。因此我們采用內外側聯合切口[3]，避開脛前缺血區，兩切口間皮瓣長度＞7cm。

因脛骨平臺骨折多為高能暴力損傷所致，常伴有骨缺損、韌帶、半月板等損傷，術前應力求確切了解這些合并傷，以便手術中一次性修復。手術復位多為撬撥法，以恢復脛骨平臺的高度，產生的骨缺損必須植骨，以便有效維持已恢復的關節面平整。單純的拉力螺釘難以對剪切應力提供足夠的穩定性，普通的下肢直接骨扳又難以較好地接觸骨面。解剖鋼板預先經過加工塑形，符合脛骨平臺外側解剖結構，能達到良好的骨支撐、抗旋轉、抗塌陷作用，使膝關節得到早期鍛煉，獲得良好的功能恢復，是治療脛骨平臺骨折較理想的內固定物。

中醫學認為，氣滯則血瘀，血瘀則筋痹。氣滯則不通，不通則痛，故氣滯血瘀，痹阻筋脈，易致筋痹。手法主要以按、揉、彈撥為主，改善關節局部血液循環，減輕疼痛，松解粘連組織和增加關節活動度，彈撥下肢后側肌肉，可促進靜脈回流。中藥外洗方中諸藥配伍，相得益彰，活血化瘀、行氣止痛、溫經通絡，使氣血流暢，腠理疏通，經煎煮熏洗使藥性得以在局部充分發揮，故可達到理想療效。

[1]Memhant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fracture of the tibial and fibular shafts[J]，J Bone Joint Surg（AM），1989,71（4）：599～606.

[2]Lachiewic ZP,Funcik T.Factions influencing the results of open reduction and internal fixation tibial plateau fractures[J].Clin Orthop,1990,259：210.

[3]徐葉青，何飛熊，魏宏達.復雜脛骨平臺骨折的手術治療[J].中國中西醫結合外科雜志，2008，14（1）：32～33.