鎖定螺釘拆除困難的術中對策及初步原因分析

儲海軍 朱海濤 朱余龍 王水

(江蘇省射陽縣人民醫院骨科 江蘇射陽 224300)

隨著骨折治療BO理念逐漸被接受,各種自攻或者自轉鎖定螺釘(LHS)及相應的內固定系統因為有良好的角穩定性且適合于微創手術,在骨科臨床得到越來越廣泛的應用[1]。但這類新型鎖定螺釘在骨折愈合后存在螺釘拆除困難。2005年10月至2007年4月,我們共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,其中21例使用配套螺絲刀順利取出,術中出現鎖定螺釘拆除困難有9例,現將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

出現鎖定螺釘拆除困難有9例中男7例,女2例,年齡15～56歲,平均40歲。其中脛骨近端LISS3例,股骨遠端LISS1例,橈骨遠端掌側LCP1例,肱骨近端LCP1例,肱骨干LCP1例,股骨干LCP2例;共15個鎖定螺釘,從內固定術后到拔除內固定手術時間為18～24個月,平均20個月。

1.2 手術方法

拔除LCP內固定鋼板均按原切口逐層切開軟組織,完全暴露鋼板螺釘,直視下拆除鋼板及鎖定螺釘,拔除LISS干骺部按原切口逐層切開軟組織,完全暴露骺部鋼板螺釘,骨干部螺釘則通過瞄準器經皮擰出,不能正常取出,再切開鋼板遠端軟組織,完全暴露遠端螺釘,術中遇到鎖定螺釘難以拆除時。我們使用的方法有。

(1)使用配套的反攻取釘鉆,我們使用反攻取釘鉆按逆時針方向擰入鎖定螺釘頭的內六角凹槽,當反攻取釘鉆鉆頭牢固擰入螺釘頭時,再繼續逆時針旋轉,用這種方法共取出7拔除困難的螺釘,剩余8不能用反攻取釘鉆取出,其中有2拔除困難的鎖定螺釘在用反攻取釘鉆取釘時出現反攻取釘鉆鉆頭斷裂。

(2)使用牙科精鋼磨鉆,在不能使用反攻取釘鉆拔除的鎖定螺釘中,我們使用牙科精鋼磨鉆將拔除困難的鎖定螺釘頭的內六角凹槽沿對角線小心切割出“一”字形凹槽,再使用常規一字形螺絲刀,插入切割出“一”字形凹槽中將螺釘擰出。用這種方法順利拔除3枚拔除困難的鎖定螺釘。用反攻取釘鉆取釘時出現反攻取釘鉆鉆頭斷裂的2枚螺絲釘不能使用這種方法拔除。

(3)使用鋒鋼鉆頭,使用直徑合適的鋒鋼鉆頭插入鎖定螺釘頭的內六角凹槽內,電鉆驅動磨去鎖定螺釘尾部,取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,用這種方法拔除了3枚不能用反轉取釘鉆和牙科精鋼磨鉆去除的3枚鎖定螺釘。

(4)由于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內六角凹槽內,而不能使用上面3種方法拔除的2枚鎖定螺釘,其中1例為單皮質鎖定螺釘,我們根據單皮質鎖定螺釘的螺紋淺,所抓骨質少的特點,廣泛切開顯露接骨板后,圍繞剩余的1枚螺釘動搖接骨板,用骨鑿在接骨板和骨面之間反復敲擊,使剩余1枚螺釘的螺紋和所抓骨質之間逐漸松動,最后將接骨板一同拔除。拔除了1枚。

(5)1枚螺釘因為反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內六角凹槽內,不能以牙科鉆或鋒鋼鉆頭拔除,且接骨板和骨皮質緊貼,也不能以搖晃敲擊接骨板的方法取出,我們在螺釘對側鉆孔將1空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質絞松,再將鋼板螺釘一同取出。

2 結果

本組手術時間:使用反攻取釘鉆取出7拔除困難的螺釘用時20～30min,平均25min,使用牙科精鋼磨鉆拔除3枚,用時30～45min,平均35min,使用鋒鋼鉆頭拔除3枚用時40～55min,平均45min,將接骨板螺釘一同搖晃到拔除耗時110min。從對側使用空心鉆沿螺釘擰入,耗時60min,術中術后X線片未見有內固定物和殘留金屬碎屑在體內。術后隨訪6～20個月,平均12個月,術后無傷口感染。本組未發生內固定拔除術后再骨折。

3 討論

LISS于20世紀90年代由Frigg等[2]研制成功并應用于臨床,隨后各類型LCP亦得以廣泛應用,各類LHS及相應的固定系統在骨科臨床應用報道及經驗層出不窮,但這類新型鎖定螺釘接骨板系統在骨折愈合后存在鎖定螺釘拆除困難的潛在問題還沒有引起臨床骨科醫師的足夠重視,術中遇到難以擰出的鎖定螺釘還沒有統一有效的辦法來處理。2005年10月至2007年4月,我院共拆除LISS鋼板及LCP鋼板30例,術中出現鎖定螺釘拆除困難有9例共15枚鎖定螺釘,現將鎖定螺釘取出困難處理方法和初步原因分析作簡單討論,并制定初步防范措施。

3.1 對難以擰出的鎖定螺釘的術中處理對策

使用反攻取釘鉆取釘以及牙科精鋼磨鉆將螺釘頭的內六角凹槽沿對角線切割出“一”字形凹槽,再使用常規一字形螺絲刀將螺釘擰出,這兩種方法不需要廣泛切開暴露,對軟組織損傷小,省時快捷。應該作為首選辦法,而使用鋒鋼鉆頭磨去鎖定螺釘尾部取出接骨板后再拔出殘余的螺柱,耗時比前2種方法要多,術中產生的金屬碎屑不容易處理,應在前2種方法失敗后采用,在螺釘對側鉆孔,使用空心絞刀順螺釘擰入的辦法需要切開暴露對側,對軟組織損傷相對較大,耗時相對較長,且需要在骨干上鉆出較大的骨窗,有造成醫源性骨折的危險,而對于反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內六角凹槽內,不能使用前述辦法取出的螺釘,這也不失為一種行之有效的辦法。而通過搖拔敲擊接骨板螺釘需要廣泛切開暴露,對軟組織損傷較大,耗時很長,而且力度不容易掌握,容易出現醫源性骨折。

因此我們建議,在拆除LISS和LCP以鎖定螺釘固定的接骨板系統過程中,如果術中出現螺絲刀頭與螺釘內六角孔的滑牙,即很難用常規方法取出,可先用反攻取釘鉆取釘,如果阻力較大,不能強力扭轉嘗試,否則反攻取釘鉆頭容易斷裂而無法再使用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,或者用鋒鋼鉆磨去整個螺釘尾部將螺釘取出,而應該卸下反攻取釘鉆后用牙科精鋼磨鉆開出“一”字凹槽再用一字螺絲刀擰出,如果“一”字凹槽開的過淺或者其他原因導致螺釘不能用一字螺絲刀擰出,可以使用精鋼鉆頭把整個螺釘尾部磨去,再取出殘留在骨內的螺柱,如果出現反攻取釘鉆鉆頭斷裂在鎖定螺釘頭的內六角凹槽內,不能使用上述辦法取出螺釘,則顯露螺釘對側骨質,我們在螺釘對側鉆孔將1 空心絞刀順螺釘擰入,將鋼板螺釘下的骨皮質絞松,再將鋼板螺釘一同取出。如果殘留的是用上述辦法不能取出的單皮質鎖定螺釘,可以用單皮質鎖定螺釘螺紋淺,所抓骨量少的特點,用搖拔敲擊接骨板螺釘的辦法使之拔除。

對于有作者提出,術中使用鋼鋸從鋼板下鋸斷螺釘[3],或者使用硬質合金鉆頭將螺釘處鋼板割斷后取出螺釘[4],我們沒有經驗,但是術中的面臨的困難和損傷是顯而易見的。我們認為可以不作為首選方法。

3.2 造成鎖定螺釘拆除困難的初步原因分析

對本組9例共15枚鎖定螺釘拔除困難的原因進行初步分析我們認為:(1)鎖定螺釘內固定系統需要嚴格單一的方向,不允許螺釘成隨意角度擰入,固定時強調精確的螺釘孔軸心定位[5]。目前應用的鎖定螺釘釘頭螺紋均須于接骨板孔間的螺紋嚴格匹配,才能起到正確、穩定的鎖定作用,在擰入或擰出過程如果未能嚴格控制螺釘孔軸心定位,會造成螺釘頭與螺孔之間螺紋錯位或破壞,從而導致卡死現象,螺釘不能正常取出。(2)鎖定螺釘內固定系統置入內固定時有嚴格的規范操作,在最后螺釘鎖定時未用扭力限制螺絲工具,或者是應用自鉆型鎖定螺釘時直接用電鉆上釘,這都可能造成破壞釘頭與孔之間的螺紋匹配,導致非正常鎖定。(3)鎖定螺釘的長度選擇很重要,術中如使用雙皮質鎖定螺釘,應該使螺釘的尖部突出于對側骨皮質之外,否則,當鎖定螺釘的尖部的自攻攻絲槽于對側皮質之中,后期生成的骨痂長入攻絲槽中也可能導致拔除困難。(4)鎖定螺釘接骨板內固定模式不用通過鋼板和骨的加壓摩擦力來維持穩定性,所以不會對骨皮質血運造成明顯的破壞[6],筆者在本組拆除鎖定螺釘內固定系統中發現鎖定螺釘與接骨板之間都有不同程度的骨痂長入,而拆釘困難處螺釘與鋼板間骨痂長入亦較多,可能會部分影響螺釘與鋼板間鎖定機制的解除。

3.3 預防鎖定螺釘拔除困難的預防措施

我們認為在術中注意以下幾點可以預防減少鎖定螺釘拔除困難:(1)嚴格按規范操作,鎖定螺釘與螺孔間要求嚴格精確的軸心定位,不使用電鉆直接上釘,螺釘的鎖定時一定要用扭力限制螺絲工具。(2)準確的測深,正確選擇鎖定螺釘長度,應使螺釘的尖部突出于對側骨皮質之外。而不是剛在對側皮質之中。(3)擰入螺釘或取出螺釘時必須準確地將螺絲工具置入螺釘頭的內六角孔中,準確地將內六角螺絲刀頭置入螺釘頭的內六角孔中才能避免滑牙 在拆除鎖定螺釘時,特別要清理鎖定螺釘內六角凹槽中長入的骨痂以及軟組織,以免內六角螺絲刀插入不確切時擰動出現滑牙,而內六角螺絲刀與螺釘內六角孔的滑牙是導致螺釘取出困難的最常見原因之一。(4)內固定拆除不宜太遲,明確骨折處已愈合后即可拆除。

[1]劉璠,唐亮,茹江英,等.微創內固定系統治療膝關節周圍骨折[J].中華創傷骨科雜志,2006,8:949～953.

[2]Frigg R, Appenzeller A,Christensen R, et al. The development of the distal femur less invasive stabilization system LISS[J].Injury,2001,323:24.

[3]王宏川,龐貴根,曾憲鐵,等.微創內固定系統取出術的困難及處理[J].中華創傷骨科雜志,2009,3:295～296.

[4]Georgiadis GM,Gove NK,Smith AD,et al.Removal of the Less Invasive Stabilization System[J].J Orthop Trauma,2004,18:562～564.

[5]顧立強,王大平,相大勇,等.AO微創內固定系統LISS治療下肢骨折的技術及初步報告[J].中華創傷骨科雜志,2004,54:361.

[6]Wagner M,General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):31.