雙頭中空加壓螺紋釘治療股骨頸骨折

曾凡斌

（湖北中醫藥高等專科學校古城醫院骨科 湖北荊州 434020）

雙頭中空加壓螺紋釘治療股骨頸骨折

曾凡斌

（湖北中醫藥高等專科學校古城醫院骨科 湖北荊州 434020）

股骨頸骨折是老年人常見的損傷,由于股骨頸部的特殊血供及股骨頸的力學特征,其不愈合率及股骨頭壞死率分別為10%～30%和20%～40%[1]。1997年1月至2003年1月,采用2枚雙頭中空加壓螺紋釘治療老年患者股骨頸骨折41例,療效較滿意。現報道如下。

股骨頸骨骨折 骨折固定術

1 臨床資料

本組41例,男18例,女23例;年齡68～82歲,平均74歲;左側16例,右側25例。致傷原因:跌倒摔傷32例,墜落傷7例,車禍2例。根據骨折部位分型,頭下型7例,頭頸型17例,經頸型9例,基底型8例。骨折Gardeh分型,Ⅰ型5例,Ⅱ型15例,Ⅲ型14例,Ⅳ型7例。

2 治療方法

傷后至手術時間3～10d。入院后即給予患肢脛骨結節骨牽引及其它術前準備。每日測量患肢長度,了解患肢短縮及外旋畸形矯正情況,爭取與健肢等長。控制血糖、血壓,改善心、肺功能。指導患者進行排痰、床上排便及四肢肌肉等長收縮訓練。手術在局麻下進行。患者取仰臥位,C形臂X線機監視下,用牽引支架將患者雙下肢置于外展30°、內旋20°位,行縱向機械牽引,至復位滿意。取大粗隆下方約2～4cm處局麻后,與股骨頸縱軸平行,分別經張力骨小梁及壓力骨小梁各鉆入1枚導針至股骨頭內。其中下方1枚導針略偏向后側穿過股骨矩。X線透視見導針位置準確,復位滿意。沿導針處切開皮膚、皮下組織及闊筋膜,切口長約1cm,鈍性分開股外側肌,直至骨膜,先后選取2枚長度適宜的中空加壓螺紋釘,沿導針逐個擰入螺釘,直至釘頭位于軟骨下約0.5cm處。釘頭螺紋要完全越過骨折線。被動活動髂關節,無阻擋,固定牢固。拍片證實2枚螺釘完全位于股骨頭頸內。拔出導針,縫合切口。術后抗生素預防感染,并內服中藥,早期行活血化瘀消腫,桃紅四物湯或復元活血湯加味;中后期即予補腎接骨、堅筋壯骨治療,用右歸丸,接骨Ⅰ號方等加減用藥。術后穿丁字鞋,并使患肢外展中立位。術后次日即可床上坐起,行床上股四頭肌等長收縮訓練及踝關節、膝關節做屈伸功能鍛煉。2周后在保護下不負重下床活動。3個月后患肢逐漸負重活動。3個月內不盤腿、不負重、不側臥。

3 治療結果

本組41例均獲隨訪,時間2～5年,平均3.4年。切口均甲級愈合。依據Gardeh復位指數:Ⅰ級復位21位,Ⅱ級復位12例,Ⅲ級復位5例,Ⅳ級復位3例。采用馬元障[2]療效評定標準,優良33例,無疼痛,無跛行,髖關節正常或基本正常,X線片示骨折愈合,無股骨頭缺血性壞死;一般5例,無明顯疼痛,活動量加大時有輕度疼痛或不適,輕度跛行,髖關節屈曲80～90°,外展稍受限,X線片示骨折愈合,無股骨頭缺血性壞死;差3例,皆為GardenⅣ型骨折。疼痛、跛行,髖關節活動受限,屈曲50～60°,X線片示骨折愈合或不愈合,股骨頭缺血性壞死,密度增高,并有囊性變。優良率80.5%,隨訪期間均未發現螺釘滑脫、斷裂、彎曲現象。

4 討論

股骨頸骨折由于骨折近端在髖關節囊內,局部的解剖學形態和功能的特殊性等,所以固定不牢固,頸干角的局部剪切力、旋轉的扭轉力過大,骨折端的拉應力、壓應力條件不具備,且患者多為高齡,細胞再生功能差[3]等。同時,由于股骨頭的血供是由股骨頸囊內血管環的后上支持節與內下支持節血管所供養。而股骨頸骨折多發生于頸中部及頭下,骨折錯位可損傷囊內血管環及供養股骨頭的上、下支持節血管,從而使骨折近端即股骨頭的血供斷絕。僅遠端有血供生長新骨,近端需依靠骨折復位后,由股骨頸血管的新生血管進入股骨頭,使之復活并新生骨。但這一速度是緩慢的,因此骨折愈合緩慢。如果復位不佳,內固定不牢,在骨折斷端之間活動或頭側血管化不佳等,直接導致了骨折愈合率低或不愈合或股骨頭缺血性壞死的發生。

股骨頸骨折傳統的牽引復位方法并發癥多;而三翼釘因面積大,對頭頸部骨組織的損傷亦大,在一定程度上破壞了本已脆弱的頭頸部血供。多枚斯氏針內固定牢固性好,如果針位固定差者,可能出現退針致滑囊類,甚至有針頭穿透髖臼至盆內,損傷盆內臟器之虞。我們采用經皮中空加壓螺紋釘治療股骨頸骨折具有: (1)手術時間短,僅30～60mih。(2)操作簡易,導針鉆入進出隨意。(3)創傷小,對股骨頭頸及周圍軟組織損傷小。高齡患者能耐受。2枚直徑5mm的螺釘總截面積僅為股骨頸截面積的1/8～1/12。可以最大限度保證股骨頸血供免遭再損傷。空心螺紋釘可引流降低股骨頭頸內壓,有利于改善局部血運[4]。可降低股骨頭缺血性壞死的發生率。(4)固定牢靠。術中將1枚螺釘略偏向后側固定在股骨矩內,恢復股骨頸的懸梁結構,能最大限度地降低彎矩,減輕所承受的剪切力,螺釘具有遠近端較深的螺紋,增加骨與內固定之間有效接觸面積,并使骨折端充分加壓。增加了骨折穩定性,能有效防止股骨頭旋轉及下沉,可以早期作髖部、腿部的肌肉舒縮訓練,以及早期膝踝關節功能鍛煉,豐富了髖關節的血液循環,并且可以最大程度避免褥瘡、肺部感染,深靜脈血栓形成等并發癥的發生。加上術后即服用活血化瘀、補腎壯筋、接骨續損中藥,促進了骨折愈合。

治療中注意事項:(1)入院后即行脛骨結節骨牽引,牽引可緩解疼痛,松馳髖帶肌,有利于復位和防止移位繼續加重。老年人因皮膚松馳,肌張力低,皮牽引承受重量小,并且容易引起皮膚損傷或腓總神經損傷。而髁部骨牽引有針道感染沿肌間隙上行而影響手術的可能,因此髖部手術,術前不應行股骨髁部牽引或皮牽引。(2)老年患者重要器官功能衰退,并存疾病較多,骨折及手術創傷可加重臟器衰退和誘發并發癥的發生,因此充分的術前準備十分必要。手術時間以傷后3d左右為宜。(3)術中應力求解剖復位或近解剖復位。用Garden指數衡量。導針鉆入時要注意前傾角,患肢內旋20°后。可與額狀面平行鉆入。下方螺釘應偏后穿過或緊貼股骨矩,與股骨干成約140°角。兩釘分別經張力骨小梁及壓力骨小梁,盡量避免自股骨頸中部穿過。穿入導針前,可預先于股骨頸體表放置1枚斯氏針,使其與股骨頸縱軸平行,并在C形臂X線下證實其經過股骨矩。穿釘盡量一次成功,忌反復置釘致周圍松動而螺釘退出。(4)術后做到“三不”,即不盤腿、不側臥、不負重。鼓勵早期活動,進行主動肌肉收縮和關節運動,最大限度預防骨質疏松加重和關節功能減退,促進骨折愈合。每1～2月拍片復查1次,了解骨折愈合情況。確定骨折愈合后,盡早撥除螺紋釘。

此方法治療股骨頸骨折具有操作簡便、耗時少、費用低廉、安全性高、效果好等特點,值得在基層醫院中推廣,并在醫療實踐中進一步完善。

[1]毛賓堯.髖關節外科學[M].北京:人民衛生出版社,1998(1): 193～194.

[2]馬元璋.股骨頸骨折[J].中華骨科雜志,1984,4（2）:111.

[3]高元良,黃公怡,申劍,等.股骨頸骨折后股骨頭壞死的病理學特點觀察[J].中國骨傷,2003,16（1）:47.

[4]趙友明,池永龍,洪汝康,等.閉合復位經皮空心釘治療股骨頸骨折[J].中國骨傷,2003,16（9）:556.

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1674-0742(2010)11(c)-0052-02

2010-08-20