復發性肝膽管結石的診療體會

李新民

(婁底市中心醫院肝膽外科 湖南婁底 417000)

在我國,膽管結石病是的常見病和多發病,同時也是外科手術的常見疾病,占到同期普外患者的11.53%［1］。主要由于膽管狹窄、結石殘留、結石復發,造成膽管結石發病率高、復發率高、再手術率高、并發癥多,從而影響到醫生和患者對于治療肝膽結石手術治療的信心。本文總結了6年來肝膽管手術術后復發的50例膽管結石復發病例,現對其診療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院復發性肝內膽管結石50例,其中男22例,女28例。中位年齡45歲。入院時的基本癥狀有:黃疸、腹痛、劍突下痛、右上腹痛、上腹部痛、發熱等癥狀,B超均見肝內外膽管有程度不同的擴張。患者既往治療情況,內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)+內鏡下膽管塑料支架引流術(ERBD)3例,膽腸Roux-en-Y吻合術11例,膽總管切開取石、T型管引流23例,其他手術方法不祥。經B超、CT、膽道X線檢查、CT、PTCD、ERCP等檢查確認,單純肝內膽管結石38,合并肝總管結石12例。

1.2 手術方法

手術切開肝門部膽管的狹窄處,使肝門部膽管形成盆狀,先取出結石或術中膽道鏡取凈結石,然后將一段帶血管蒂的空腸長15～18cm上提至肝門,用近端空腸修復已成型的肝門膽管前壁,近端空腸封閉埋置皮下并用金屬環固定作標記[2],膽管內置T管引流,單純膽總管切開取石27例,膽總管切開取石聯合左肝外葉切除9例,左右肝管空腸大口徑膽腸吻合6例,膽總管空腸吻合8例。

2 結果

2.1 術后檢查

通過B超可見肝內外膽管均有不同程度的擴張。膽道探查為泥沙樣結石,其中有8例有術后漏膽惡情況,均經過吻合口旁的引流管引出。復查發現結石殘留4例,其殘留結石在手術后6～8周經肝內引流管取石或皮下竇道取石。

2.2 隨訪

50例中有43例得到隨訪,隨訪率達到86%,時間長達為10個月～6年,其中有45例回我院復診,進行影像學檢查。結石的復發距手術的時間不等,其中:1年內2例,2～3年3例,3～5年2例,均經皮下竇道取石。

3 體會

肝內膽管結石術后復發的原因:(1)大部分并發病初期,不能及時的進行規范治療,致使肝膽管炎癥反復發作,造成結石廣泛形成。(2)由于醫療條件和醫療水平的限制,在首次手術時,不能完全的探明肝內病變的全部情況。部分醫生有水平的限制,對膽管解剖不熟悉,對手術中膽管結石探查不徹底。給膽管結石的復發埋下禍根。(3)手術方法的選擇。應根據結石數量、位置、形態及患者機體狀態等因素,選擇適合的手術方法,也是減少結石術后復發的一個重要因素。(4)對于肝膽管結石的復發,我們應該嚴格遵循“清除結石,解除狹窄與梗阻,矯正畸形,切除病肝,通暢引流”的原則。其中“病肝切除,膽管狹窄處的切開整形,肝門大口徑膽腸吻合”是提高手術治療效果的關鍵［3］。為減少肝內膽管結石殘留與復發,我們應該提高手術的遠期療效。我們應該膽管疾病術前做好全面檢查;選擇合理有效的手術方式,并在解除梗阻和去除病灶基礎上進行吻合;在手術過程中操作規范,防止醫源性膽管損傷;治療膽管炎,重視引流管的管理;在手術過程中可使用纖維膽道鏡取石或術后纖維膽道鏡取石。(5)膽管(肝管)-空腸Roux-en-Y吻合術的優勢。在膽腸內引流術方面,皮下盲袢式膽管空腸Roux-en-Y吻合術是可供選擇的較好術式。①如需經竇道取石應早期進行,置于膽總管內T管,如術后膽道鏡取石,需要等到竇道牢固后才能進行,對于治療肝內膽管殘留結石或復發性結石效果良好。②如果發生急性膽管炎時,需要用導管針進行皮下通道穿刺置管進行引流,并不需要進行急診手術,只要配合患者抗炎治療即可。③若膽管有殘余結石或有結石復發即可選擇時期切開皮下通道取出,操作簡單易行。④如進行皮下盲袢的穿刺造影可以清晰的了解膽管內的情況。此方法操作簡單、方便、安全,對患者打擊小,可以避免再次大手術。⑤Fan ST等[5]利用膽腸吻合皮下空腸竇道,利用膽道鏡治療肝內殘留結石及復發性結石,結石取凈率達93%。

因此結石復發或殘留結石如果需要進行再次手術,肝內膽管結石或肝管變形者,在考慮進行膽道手術中應在膽腸吻合皮下建立空腸竇道,可為肝內殘留結石或復發性結石提供一條非手術治療通道。并且這個通道可以反復利用,使再次治療方便簡單,即清除結石,通暢引流,去除病灶,消除狹窄,留有后路[6]。因此,膽腸吻合皮下空腸竇道在治療肝膽管殘留結石或復發性結石上具有很高的價值,值得推廣利用。

[1]中華外會膽道外科學組.我國膽石病10年來的變遷[J].中華外科雜志,1995,33(11):652～658.

[2]周孝思.肝內膽管結石防治方法評價[J].中華實驗外科雜志,2001,18:2002.

[3]何松,李洪春,何啟紅,等.120例肝膽管結石再手術原因與治療[J].臨床醫學,2008,20:29～30.

[4]黃志強.肝內膽管結石肝切除術的演變[J].中國現代普通外科進展,2009,12(1):1～2.

[5]李勇,王子健.經游離空腸通道膽道取石治療殘余或復發結石[J].中華肝膽外科雜志,2000,6:212～213.