整體護(hù)理在糖尿病人應(yīng)用胰島素泵治療中的作用及實(shí)例

成麗娟

(吉林省人民醫(yī)院 吉林長(zhǎng)春 130021)

整體護(hù)理是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)之上的,以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo),以護(hù)理程序?yàn)楹诵?把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理的各個(gè)環(huán)節(jié)的新興的工作模式。護(hù)士除了應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人自身的關(guān)注外,還需要把注意力放到病人所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對(duì)疾病康復(fù)的影響因素上。整體護(hù)理的目標(biāo)是根據(jù)人的生理、心理、社會(huì)、文化、精神等多方面的需要,提供以人為本,適合人的最佳護(hù)理。

胰島素泵(持續(xù)皮下胰島素注射)作為糖尿病強(qiáng)化治療的一種先進(jìn)手段,正在世界范圍內(nèi)得到廣泛使用。胰島素泵可通過(guò)微電子程控模擬生理性胰島素分泌模式,對(duì)人體持續(xù)微量輸注胰島素,在目前的降糖治療方案中,對(duì)平穩(wěn)控制血糖更有效。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí),與傳統(tǒng)胰島素強(qiáng)化治療方案相比,胰島素泵更能有效地減少血糖波動(dòng)。

胰島素泵工作原理是:(1)胰島素泵通過(guò)置入皮下的針頭,把1d需皮下注射胰島素的劑量分散在24h連續(xù)不斷地輸注,使體內(nèi)的基礎(chǔ)胰島素符合健康人胰島素的生理分泌模式,避免了清晨高血糖和夜間低血糖的現(xiàn)象;(2)在進(jìn)餐、吃零食或隨時(shí)發(fā)生高血糖時(shí),可以及時(shí)輸注追加劑量胰島素,保持全天血糖的穩(wěn)定。免除1d多次皮下注射的痛苦,提高病人的生活質(zhì)量。

顯然,根治糖尿病的方法就是通過(guò)胰腺移植來(lái)修復(fù)受損的β細(xì)胞功能。但是由于可供移植的胰腺的短缺和提供β細(xì)胞與胰島素的技術(shù)尚不完善,現(xiàn)在尚不能大規(guī)模投入臨床治療。為長(zhǎng)期控制正常的血糖值,科研人員正在尋找一種閉環(huán)的控制系統(tǒng)。目前出現(xiàn)的胰島素泵就是這一系統(tǒng)中的雛形,基本可以代替人的胰腺功能。最新研究成果顯示,法國(guó)蒙彼利埃市大學(xué)醫(yī)療中心為1例胰島素依賴型糖尿病患者成功地進(jìn)行了人工胰腺植入術(shù)。

目前臨床上使用的胰島素泵注射方式基本都是傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu),控制基本上采用的是開環(huán)或準(zhǔn)閉環(huán)。目前市場(chǎng)上的胰島素泵主要采用2種形式:一種是一級(jí)傳動(dòng)機(jī)構(gòu),另一種胰島素泵采用的是二級(jí)傳動(dòng)機(jī)構(gòu),原理相同,但由于采用二級(jí)傳動(dòng),注射量可以更精確。使用胰島素泵的注意事項(xiàng)。

(1)胰島素泵將胰島素或胰島素類似物都是注入皮下組織,胰島素的吸收速度和吸收曲線與用注射器皮下注射胰島素類似,餐前追加的胰島素將餐后血糖降低到理想水平后,皮下剩余的胰島素作用還很強(qiáng),依然可以引起低血糖,因此加餐仍是非常必要的。

(2)胰島素泵使用的胰島素是短效胰島素或超短效胰島素類似物,不能使用中、長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島素或超長(zhǎng)效胰島素類似物。短效胰島素是六聚體,在體內(nèi)分解成單體才能發(fā)揮作用,需要一定時(shí)間,而超短效胰島素類似物是雙聚體,分解成單體速度快,使用胰島素泵最好用超短效胰島素類似物,在體內(nèi)發(fā)揮作用快,更接近生理狀態(tài)。

(3)胰島素泵使用胰島素的濃度是100μ/mL,與人胰島素筆芯的濃度相同,普通瓶裝胰島素的濃度是40μ/mL,不能用于胰島素泵。

(4)按要求定期更換針頭和連接管,以防感染和堵塞。

(5)可根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間按追加胰島素鍵,可根據(jù)進(jìn)食量隨時(shí)調(diào)整胰島素追加劑量。

(6)如果處在應(yīng)激狀態(tài),可隨時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素注入量,待應(yīng)激狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn),要隨時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素注入量,以免低血糖。

(7)要經(jīng)常請(qǐng)內(nèi)分泌醫(yī)生或售后服務(wù)點(diǎn)的專業(yè)醫(yī)生檢查胰島素泵的使用情況和調(diào)節(jié)胰島素劑量。

筆者于2006年5月至2009年8月首次采用瑞士H-Tron公司PlusVl00型胰島素泵治療糖尿病患者對(duì)65例,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

65例均為糖尿病病人(1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診),病程＞6個(gè)月,住院時(shí)間14～35d,其中男34例,女31例,年齡14～79歲之間,其中14～20歲5例,21～30歲7例,31～40歲16例,41～50歲23例,50歲以上14例。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

(1)性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件;(2)病人掌握有關(guān)糖尿病基本知識(shí)程度;(3)糖尿病危害性、預(yù)防并發(fā)癥知識(shí);(4)自我管理胰島素泵知識(shí);(5)有無(wú)心理因素;(6)遵醫(yī)囑行為。

2.2 護(hù)理診斷

(1)恐懼或焦慮:擔(dān)心治療安全性,懷疑PlusV100型胰島素泵使用的可行性。(2)舒適改變:擔(dān)心攜帶泵影響日常生活及學(xué)習(xí)工作。(3)知識(shí)缺乏:缺乏PlusVl00型胰島素泵自我管理的相關(guān)知識(shí)。(4)潛在并發(fā)癥:低血糖與注射方法不當(dāng)或進(jìn)食不規(guī)則有關(guān)。(5)有感染危險(xiǎn):與患者未加強(qiáng)注射部位皮膚護(hù)理有關(guān)。

2.3 護(hù)理目標(biāo)

(1)了解PlusV100型胰島素泵工作原理,能接受治療。(2)能正確佩帶PlusVl00型胰島素泵,未影響日常生活工作。(3)能陳述并掌握PlusVl00型胰島素泵注射及簡(jiǎn)單故障排除方法。(4)患者能陳述避免低血糖方法。(5)注射部位未發(fā)生感染。

2.4 護(hù)理措施

(1)采用口頭、書面、電教形式說(shuō)明PlusV100型胰島素泵工作原理及安全性,舉例說(shuō)明,或請(qǐng)病友現(xiàn)身解說(shuō),通過(guò)直接或間接教育使患者樹立自信,解除恐懼,同意使用PlusVl00型胰島素泵治療。(2)介紹使用PlusVl00型胰島素泵治療優(yōu)點(diǎn):可減少胰島素使用量,縮短治療時(shí)間,降低低血糖發(fā)生率,可隨身攜帶,不影響日常生活工作。(3)現(xiàn)場(chǎng)示范PlusV100型胰島素泵的裝卸及使用方法:將人胰島素優(yōu)泌霖R或諾和銳筆芯3001U1支,胰島素輸注裝置1套,病人取平臥或坐位,選擇腹部皮膚,檢查輸注裝置內(nèi)無(wú)氣體,嚴(yán)格無(wú)菌操作,按置泵流程置泵,用5cm膠布固定。計(jì)算并設(shè)定每日胰島素總量,初始的基礎(chǔ)量,三餐前追加量。將泵置于皮套掛于腰間或放入口袋。(4)指導(dǎo)患者如何正確監(jiān)測(cè)血糖和預(yù)防感染:置泵后連續(xù)3d用袖珍型血糖儀監(jiān)測(cè)血糖7次/d(三餐飯前及飯后2h、睡前);嚴(yán)格遵守糖尿病飲食,每日能量以(30kal/kg)計(jì)算,合理搭配各種營(yíng)養(yǎng)成分,適當(dāng)限制食鹽量,以控制血糖空腹在6mmol/L左右,餐后為8mmol/L左右為宜。防止感染的最佳措施是要求患者無(wú)菌操作和具有良好的衛(wèi)生習(xí)慣。護(hù)理要求48～72h需更換輸注部位。每日檢查輸注部位2次以上,查看是否有紅腫、出血及針頭脫出。(5)指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)放于睡衣口袋或夾在枕頭、床單上,洗澡時(shí)用快速分離器將泵分離,但不應(yīng)＞1h,沐浴完立即裝上,避免摔至地面或沉入水底。如進(jìn)行X射線、CT、MRI等放射性檢查時(shí)應(yīng)將泵分離,檢查后再接上。(6)指導(dǎo)患者當(dāng)泵出現(xiàn)報(bào)警時(shí),仔細(xì)檢查輸注裝置是否扭曲或有氣泡阻塞,如有氣泡,用快速分離器將泵分離,把空氣排空再接上。必要時(shí)更換輸注裝置及部位。如出現(xiàn)高血糖時(shí)遵醫(yī)囑處理。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)

(1)知識(shí)評(píng)價(jià):通過(guò)討論或提問(wèn)了解患者對(duì)糖尿病有關(guān)知識(shí)掌握情況;(2)技能評(píng)價(jià):以患者能演示胰島素泵注射方法;(3)態(tài)度和行為評(píng)價(jià):以患者出院后就診次數(shù)以飲食配合及血糖控制水平。

3.2 健康教育

對(duì)因知識(shí)缺乏引起的焦慮和擔(dān)心的患者進(jìn)行健康教育可以起到明顯的輔助心理治療作用,在教育中發(fā)現(xiàn)文化程度高的患者比較容易解除恐懼,也比較容易掌握使用方法,而文化程度較低的患者需在護(hù)士規(guī)范操作指導(dǎo)下才能學(xué)會(huì)使用,采取重復(fù)指導(dǎo)和強(qiáng)化記憶,患者經(jīng)過(guò)1周后均能自我操作。指導(dǎo)患者如何監(jiān)測(cè)血糖時(shí),患者比較緊張,主要表現(xiàn)為睡眠差、擔(dān)心夜間低血糖發(fā)作。因此,需因勢(shì)利導(dǎo),輔以精神療法。對(duì)患者掌握的低血糖預(yù)防知識(shí)給予肯定,講解置泵后3～5d為胰島素劑量調(diào)整期,血糖波動(dòng)明顯是正常過(guò)程,不必驚慌且夜間有護(hù)士24h值班,會(huì)隨時(shí)巡視病房,有任何不適立即按呼喚器或低血糖發(fā)作時(shí)先食用適量糖果與點(diǎn)心。以消除病人緊張情緒與顧慮。本組病例中3例置泵后3d夜間發(fā)生心慌、乏力、饑餓感等癥狀,經(jīng)少量進(jìn)食后很快糾正。1例空腹血糖＞12.3mmol/L,予每2～4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及尿酮,調(diào)節(jié)輸注設(shè)定及采用注射法注射1次大劑量胰島素(按醫(yī)囑),未出現(xiàn)低血糖。PlusVl00型胰島素泵是現(xiàn)今臨床治療糖尿病比較高新尖的方法,具有比傳統(tǒng)注射器注射胰島素減少用量、縮短治療天數(shù)、減少并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。在治療前護(hù)士根據(jù)病人的具體情況、在病人參與的情況下,提供全面整體連貫系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù),充分體現(xiàn)了以病人為中心的整體護(hù)理,取得了良好的效果。