應(yīng)用絡(luò)病理論研究高血壓病的思考

郭慧君 王知佳 劉玉芳

解放軍第81醫(yī)院（南京 210002）

應(yīng)用絡(luò)病理論研究高血壓病的思考

郭慧君 王知佳 劉玉芳

絡(luò)病是一些疾病發(fā)展過(guò)程中的病理狀態(tài)。高血壓病是在多種因素作用下，陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)化火、損陰、傷陽(yáng)，致使絡(luò)脈失養(yǎng)，或有內(nèi)生痰、瘀，痹阻絡(luò)脈而致絡(luò)病。絡(luò)脈的損傷和（或）絡(luò)脈內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào)為其病理基礎(chǔ)。應(yīng)用絡(luò)病理論指導(dǎo)高血壓病的研究，可能成為治療高血壓病并防治并發(fā)癥的有效途徑。

高血壓病 絡(luò)病 病因病機(jī) 病理基礎(chǔ) 辨證論治

解放軍第81醫(yī)院（南京 210002）

高血壓病是我國(guó)目前非傳染性疾病中患病率最高的疾病，且為腦血管損害、缺血性心臟病和動(dòng)脈硬化性周圍循環(huán)障礙最重要的促危因素。據(jù)2006年5月公布的《中國(guó)慢性病報(bào)告》，中國(guó)18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%，全國(guó)有高血壓病患者1.6億。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，高血壓病屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”、“頭痛”等范疇，以往多從肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、痰濕中阻等方面入手論治，雖取得了一定效果，但仍不盡人意。尤其在中醫(yī)藥如何防治高血壓病心腦血管事件的發(fā)生，降低并發(fā)癥方面還需進(jìn)一步研究。近年來(lái)，絡(luò)病理論的研究，為防治多種難治性疾病提供了新的思路，也有利于深入研究高血壓病。

1 應(yīng)用絡(luò)病理論探討高血壓病發(fā)病機(jī)制

絡(luò)脈從經(jīng)脈主干支橫別出，遍布全身，外而體表肌腠、四肢百骸，內(nèi)而五臟六腑，構(gòu)成了一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，敷布滲灌氣血，維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)。絡(luò)脈具有雙向性和滿溢灌注的特點(diǎn)，能使經(jīng)脈中的氣血流溢于絡(luò)脈，又通過(guò)絡(luò)脈散布于臟腑肌腠之中，還可通過(guò)散布于臟腑肌腠的氣血滲入絡(luò)脈而灌于經(jīng)脈。心絡(luò)、腦絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)、脾絡(luò)、肺絡(luò)等是絡(luò)脈系統(tǒng)中的重要組成部分。絡(luò)脈與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所描述的微循環(huán)在分布結(jié)構(gòu)和功能上非常相似[1]。

絡(luò)脈的完整無(wú)損及舒縮功能正常和絡(luò)脈內(nèi)氣血正常運(yùn)行是保證絡(luò)脈功能正常的必要條件。絡(luò)脈既是氣血運(yùn)行的通道，也是病邪侵入的通路，各種致病因素傷及絡(luò)脈，或影響絡(luò)脈中氣血的運(yùn)行，均可致絡(luò)病。廣義的絡(luò)病包括經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)的病變，前者主要指由于經(jīng)絡(luò)之絡(luò)病變導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行及功能障礙，包括氣的溫煦充養(yǎng)、防御衛(wèi)護(hù)、信息傳達(dá)、調(diào)節(jié)控制功能失調(diào)，類似于西醫(yī)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能障礙;后者主要指脈絡(luò)結(jié)構(gòu)的損傷及舒縮功能障礙及其對(duì)血液運(yùn)行的影響，包括對(duì)血液正常輸布滲灌、津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝障礙的影響[2]。所以絡(luò)病是在多種致病因素作用下，疾病發(fā)展過(guò)程中的病理狀態(tài)，可表現(xiàn)為絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等病理變化。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高血壓病是由于素體稟賦不足，內(nèi)傷虛損，或情志所傷，飲食失調(diào)等多種因素交互作用，致使陰陽(yáng)消長(zhǎng)失調(diào)，進(jìn)而出現(xiàn)化火、損陰、傷陽(yáng)，絡(luò)脈失養(yǎng)或內(nèi)生痰、瘀，痹阻絡(luò)脈等變化。稟賦不足或臟腑虛損是高血壓病發(fā)生的內(nèi)因，先天稟賦不足、年老正氣漸虧，肝腎虧虛或氣血不足致絡(luò)脈失養(yǎng)。長(zhǎng)期的情志所傷，或飲食失調(diào)則是高血壓病的誘發(fā)因素，如過(guò)度精神緊張或強(qiáng)烈的精神刺激，使肝氣郁滯或肝陽(yáng)暴張，絡(luò)脈調(diào)節(jié)功能失常，舒縮功能障礙，致絡(luò)氣郁滯或絡(luò)脈絀急失柔。長(zhǎng)期的飲食失調(diào)，如過(guò)食肥甘油膩厚味，攝鹽過(guò)多或飲酒過(guò)度，則易損傷脾胃，運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，積聚成痰，痰濁內(nèi)生，痹阻絡(luò)脈。盡管引起高血壓病的病因不同，但在其病變過(guò)程中均有可能出現(xiàn)血瘀，氣虛則無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行而血行不暢;肝氣郁結(jié)，氣滯則血行不利;痰濕內(nèi)停則壅遏氣機(jī)，久之則滯氣礙血，血瘀不暢，痹阻絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生。葉天士云：“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉。”

臨床上高血壓病絡(luò)病常是多種因素交互作用的結(jié)果，陰陽(yáng)失調(diào)是其發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，所以高血壓病患者常兼有肝腎陰虛，或肝陽(yáng)上亢，或陰陽(yáng)兩虛，或痰濁中阻，或瘀血內(nèi)停等證，氣血逆亂，絡(luò)脈損傷、瘀阻必然導(dǎo)致一系列腦、心、腎并發(fā)癥。

2 高血壓病絡(luò)脈病變的基礎(chǔ)研究

2005年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)提出了高血壓的新定義，認(rèn)為高血壓是一個(gè)由許多病因引起的處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變，與中醫(yī)對(duì)高血壓絡(luò)病的認(rèn)識(shí)一致。絡(luò)脈的損傷和（或）絡(luò)脈內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào)是高血壓絡(luò)病的病理基礎(chǔ)。近年對(duì)高血壓病的基礎(chǔ)研究有助于對(duì)高血壓病絡(luò)病的認(rèn)識(shí)。

2.1 高血壓病絡(luò)脈損傷 高血壓病是動(dòng)脈粥樣硬化的重要促危因素。長(zhǎng)期血壓升高，可使血管壁因受到壓力而改變，血管發(fā)生一系列適應(yīng)性的結(jié)構(gòu)和功能的改變，即血管重構(gòu)。高血壓病患者的血管重構(gòu)幾乎影響所有的組織器官，血管重構(gòu)型改變使得高血壓病的患者最終易于出現(xiàn)動(dòng)脈硬化、心肌缺血、卒中以及腎衰竭等并發(fā)癥[3]。韓彬等[4]用超聲檢測(cè)150例原發(fā)性高血壓病患者的頸動(dòng)脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓患者頸總動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度 （IMT）均有不同程度的增加，IMT的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生，認(rèn)為是早期動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，且病程15年以上的患者斑塊檢出率較其它組明顯增多，強(qiáng)回聲、低回聲、混合性回聲斑塊均可見(jiàn)。董梅等[5]用高分辨率彩色多普勒超聲檢測(cè)130例原發(fā)性高血壓及心腦血管并發(fā)癥患者的頸動(dòng)脈，并與37例非高血壓心腦血管病患者作對(duì)照，結(jié)果高血壓各組頸動(dòng)脈IMT及斑塊檢出率均高于對(duì)照組，合并心腦血管疾病組IMT高于單純高血壓組。竺艷娟等[6]發(fā)現(xiàn)，9月齡自發(fā)性高血壓大鼠的入球小動(dòng)脈，小葉間動(dòng)脈和弓形動(dòng)脈各壁均明顯增厚，管腔變小甚至閉鎖，部分細(xì)小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球全球硬化。高血壓病除有大血管重構(gòu)外，微血管的結(jié)構(gòu)和功能異常對(duì)高血壓病的發(fā)生、發(fā)展亦有重要影響。筆者曾檢測(cè)了109例老年前期和老年期輕中度高血壓病患者的甲皺微循環(huán)，提示中老年高血壓病患者存在不同程度的微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為血色暗紅，管袢出血及乳頭平坦增多，血管形態(tài)異常、交叉、畸形增加，血液流速減慢，可呈粒流或粒緩流，紅細(xì)胞中至重度聚集增多，輸出支及袢頂管徑增粗[7]。

2.2 高血壓病絡(luò)脈內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào) 絡(luò)脈內(nèi)氣血運(yùn)行正常是保證絡(luò)脈功能正常的必要條件之一。從氣的功能分析，經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)與西醫(yī)學(xué)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能頗為吻合[2]。在高血壓病理狀態(tài)下，由于血流切應(yīng)力及血流搏動(dòng)過(guò)強(qiáng)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌的舒縮血管因子平衡失調(diào)。王永志等[8]研究提示，原發(fā)性高血壓病患者治療前血漿內(nèi)皮素（ET）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平增高，降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、一氧化氮（NO）、神經(jīng)降壓素（NT）水平降低，且呈Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期的變化趨勢(shì)。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性高血壓病患者血瘀證、非血瘀證ET、NO、NO/ET水平與正常者比較有顯著性差異，血瘀證組ET水平高于非血瘀證組，血瘀證組NO水平低于非血瘀證組[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)高血壓病患者存在血液流變性的異常改變，血液呈現(xiàn)濃、黏、凝、聚的變化。蘇海洪等[10]研究高血壓病患者的全血及還原黏度與正常組相比均有不同程度的增高，且這種趨勢(shì)隨著舒張壓的增高而越發(fā)明顯，同時(shí)紅細(xì)胞壓積、血漿黏度的升高趨勢(shì)也是如此，而紅細(xì)胞變形能力隨著血壓的增高呈逐漸下降。高血壓病導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血小板活化，張榮萍等[11]研究表明高血壓病血小板活化的分子標(biāo)志物CD62p水平增高，血小板聚集功能增強(qiáng)，且血壓水平越高，血小板活化越明顯。血漿P選擇素主要儲(chǔ)存于血小板α顆粒和內(nèi)皮細(xì)胞中，是反映血小板活化與釋放反應(yīng)的特異標(biāo)志物。高血壓患者與健康者比較，血漿P選擇素、血栓素升高，6-酮前列環(huán)素降低[12]。在諸多因素作用下，脈絡(luò)損傷與氣血運(yùn)行失調(diào)相互影響，出現(xiàn)絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀塞、絡(luò)脈絀急、絡(luò)虛不榮等病理變化，導(dǎo)致絡(luò)病的發(fā)生。

3 應(yīng)用絡(luò)病理論指導(dǎo)高血壓病的治療

絡(luò)脈暢通無(wú)滯、氣血運(yùn)行正常是絡(luò)脈系統(tǒng)維持人體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，所以絡(luò)病的治療要突出“通”字。根據(jù)導(dǎo)致絡(luò)病的原因不同，而有不同的通絡(luò)之法。高士宗《醫(yī)學(xué)真經(jīng)》云“通絡(luò)之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也;下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也;虛者助之使通，無(wú)非通之之法也”。導(dǎo)致高血壓絡(luò)病的原因有虛有實(shí)，虛者因肝腎陰虛，或陰陽(yáng)兩虛，絡(luò)脈失榮，實(shí)者因肝郁氣滯、肝陽(yáng)上亢、肝火上炎，使絡(luò)脈絀急，痰濁、瘀血阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀滯。高血壓病的中醫(yī)辨證分型尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但肝陽(yáng)上亢、陰虛陽(yáng)亢、陰陽(yáng)兩虛、痰濕壅盛、瘀血內(nèi)阻是目前公認(rèn)的高血壓病的常見(jiàn)證型。隨著致病因素及高血壓病分級(jí)和危險(xiǎn)度分層的不同，臨床上可單獨(dú)出現(xiàn)某一證型，或兩個(gè)證型同時(shí)出現(xiàn)，而且在高血壓病發(fā)展的不同階段其證型可能會(huì)發(fā)生變化。因而治療也要體現(xiàn)個(gè)體化原則，靈活運(yùn)用辨證論治，根據(jù)病情變化予以平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)通絡(luò)，滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)陰潤(rùn)絡(luò)，健脾化痰、活血通絡(luò)，育陰助陽(yáng)、柔脈通絡(luò)等法。

1999年《中國(guó)高血壓病防治指南》提出，治療高血壓病的目的不僅在于降低血壓，還在于全面降低心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。所以運(yùn)用絡(luò)病理論治療高血壓病除了要達(dá)到良好的降壓作用，改善臨床癥狀外，更應(yīng)關(guān)注其在預(yù)防或減輕心、腦、腎等靶器官損害和提高患者生存質(zhì)量等方面的作用，要借助現(xiàn)代科學(xué)手段來(lái)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥治療高血壓絡(luò)病的療效。原發(fā)性高血壓病是一種慢性疾病，目前還無(wú)法治愈，大多數(shù)患者需長(zhǎng)期治療，高血壓病的療效及預(yù)后與患者治療的依從性有密切關(guān)系，所以應(yīng)開發(fā)適合中醫(yī)辨證分型治療本病的中成藥。

原發(fā)性高血壓的病因復(fù)雜，在多種因素作用下導(dǎo)致絡(luò)脈損傷和（或）絡(luò)脈內(nèi)氣血運(yùn)行失調(diào)，運(yùn)用絡(luò)病理論進(jìn)一步研究高血壓病的發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)高血壓病的治療，可能成為治療高血壓病及防治并發(fā)癥的有效途徑。

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2009-04-03）