中風從痰辨治*

陳世宏 朱 紅 馬宇慶

浙江省臺州市中心醫(yī)院(臺州 318000）

中風從痰論治，始于丹溪，其《丹臺玉案》云“大法中風諸癥，總屬風痰，初中之時，不論在表在里，必先以攻痰祛風為主，待其蘇醒，然后審其經絡，分其氣血而治之，不可因其內氣之虛，而驟用補劑”。此說盛行一時，影響深遠，其后經歷代醫(yī)家繼承研究，治痰之法逐步完善，現已成為中醫(yī)治療中風病及其后遺癥最為重要的治法之一。筆者受此學說的影響，又經長期臨床實踐驗證，深感治痰法在中風病的治療過程中具有重要意義?，F敘及如下。

1 痰是中風發(fā)病的病理基礎

中風發(fā)病雖然急驟，但其病理基礎卻是漸積而成的，其為人體陰陽平衡失調、臟腑經絡功能活動異常導致痰濁、瘀血閉阻脈絡的結果。首先，脾虛不化乃生痰之源。形盛氣虛之人，痰濕素盛，由于長期過食肥甘厚味，或好逸少動，食滯不消，損傷脾胃，聚濕生痰，痰濁隨氣血而動，無處不至，內至臟腑，外至經脈，阻礙氣血運行，日久者痰瘀互結，閉阻脈絡。故張山雷云“痰涎積于經隧則絡中之血必滯”。脈道阻滯，水谷精微不得運行，則聚津為痰。巢元方《諸病源候論·諸痰候》曰“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”。痰濁瘀血留滯脈絡，血脈阻滯，遂成裹囊，導致中風發(fā)生。

其次，肝郁化火，夾痰化風。情志失調，肝失疏泄，氣滯痰郁，郁久化熱，引動肝風，橫竄經絡，蒙蔽清竅而猝然昏仆，?僻不遂?！杜R證指南醫(yī)案·中風》有云“風木過動，中土受戕，不能御其所勝”，“飲食變痰，或風陽上僭，痰火阻竅，神識不清也”;《丹溪心法·中風》云“濕土生痰，痰生熱，熱生風也”。由此可見，痰既是中風發(fā)病之始因，也是中風發(fā)生發(fā)展的關鍵病機。

2 中風病常見痰證的臨床表現

從中風臨床表現看，卒然昏仆、半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇多與痰有關:痰熱上擾，清竅被蒙則猝然昏仆;痰濁阻滯，脈絡失和，則肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇;從舌脈看，中風之人，舌苔多為白膩或黃膩，脈多為弦滑;從患者體質看，肥胖之人多患本病。

3 祛痰法是治療中風的主要方法

《丹溪心法·中風》曰“中風大率主血虛有痰，治痰為先，次養(yǎng)血行血”。祛痰之法，能切中中風之病因病機，有標本同治之功，其在治療中風諸法中有極其重要的地位。從臨床實踐看，治痰之法，又有祛化豁滌、清宣疏理之不同，歸結起來，有如下8法。

3.1 滌痰通下法 中風之際，風火相煽，痰濁內生，風痰上涌，變證多端，痰熱腑實證在中風急性期表現尤為突出。清代張錫純認為“治此證者，當以通其大便為要務，迨服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣”。中風痰熱腑實證以便秘、口苦口干、舌苔黃厚膩、脈象弦滑為特點，可選用大黃、芒硝、厚樸、瓜蔞、膽南星、竹瀝、竹茹、天竺黃、陳皮、法半夏、石菖蒲、遠志等。滌痰通下法無論是中臟腑還是中經絡，只要病勢屬痰熱腑實證均可應用。除口服給藥外，對急性期昏迷不能進食的患者還可以采用鼻飼、灌腸等方法。

3.2 豁痰開竅法 痰蒙神竅是中風急癥中病情危重的表現，究其病因病機不外內風夾痰濁、瘀血閉阻而成，即中臟腑中的閉證。癥見神昏昏聵，舌強不能語，二便閉，牙關緊閉。治療當以豁痰開竅法治之。涼開法用于面紅煩躁、舌苔黃膩、脈弦滑數的陽閉證，方藥可選用局方至寶丹或安宮牛黃丸;溫開法用于面白肢冷、靜臥不煩、舌苔白膩、脈滑沉緩的陰閉證，方藥可選用蘇合香丸。

3.3 化痰清熱法 此法主要用于中風見痰火內熾者，蓋內風之氣，多從火化，火熱灼津，易釀痰火。痰火內熾，一可上蒙清竅致元神失司;二可阻于胸膈，滯于經絡隧竅，致氣血經氣運行不暢。據臨床觀察，除急性期患者常見痰火內盛外，恢復期患者亦不鮮見，其臨床表現為神昏譫語，咯吐黃痰，口氣臭穢，溲黃便干，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數等。當以化痰清熱法治之，方藥選用膽南星、天竺黃、竹瀝、石菖蒲、遠志、法半夏、黃芩、人工牛黃等。大便秘結者加生大黃或芒硝，取通下滌痰瀉熱之意。

3.4 滌痰息風法 用于中風肝陽動風、夾痰阻絡之證。本證因臟腑功能失調，氣血逆亂，肝風夾痰濁瘀血上犯清竅、阻滯脈絡所致。以頭暈耳鳴、視物旋轉、半身不遂、口眼歪斜、舌紅苔膩、脈弦細數或弦滑等為特征。治以滌痰息風法，方藥可選用鉤藤、菊花、生石決明、白芍、女貞子、墨旱蓮、桑寄生、天麻、石菖蒲、遠志、膽南星、半夏等。

3.5 豁痰祛瘀法 中風不同時期均有痰瘀互見的證型出現。痰瘀二邪為有形之邪，相互影響，交互為患，貫穿于本病的始終。古人有“治痰則活血,血活則痰化;治瘀要化痰,痰化則瘀自消”的說法，因此豁痰祛瘀法在中風治療中就顯得尤為重要。在痰瘀同治的過程中要注意尋根索緒，區(qū)分主次輕重:或滌痰為先，或祛瘀為重，或痰瘀并重，痰重瘀輕者化痰而瘀自消，瘀重痰輕者，活血則痰自除?；硖奠铕龇ǔＳ盟幱嘘惼?、法半夏、茯苓、石菖蒲、膽南星、當歸、丹參、川芎、桃仁、紅花、雞血藤、絲瓜絡、川牛膝、水蛭、全蝎、蜈蚣等。

3.6 化痰益氣法 此法多用于中風后期的氣虛血瘀、風痰阻絡證型。中風久延不愈，脾腎虛弱，正氣益?zhèn)?，氣虛不化，即是滋生痰濁和瘀血滯留的關鍵所在。正如丹溪所言“夫人之氣，根于脾，主于肺”，“然則痰之壅逆，非由氣之虛弱不能健運乎。亦可知曰火曰痰，總由于虛，虛故為中風之根也”。若脾氣虛弱，痰濁留戀，即見偏枯、肢體痿軟麻木，面色萎黃，口角流涎，語言謇澀，舌體胖大或有齒痕，脈弱者。治當健脾益氣、活血化痰，可用六君子湯加黃芪、黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁等，濕重者還可加蒼術、車前子、澤瀉等?？梢娬{補脾腎以治痰，實為中風康復治療的關鍵環(huán)節(jié)之一。

3.7 祛痰通絡法 此法大多用于中風病的穩(wěn)定期、后遺癥期及中經絡之風痰阻絡證。癥見神志呆滯，半身不遂，口眼歪斜，語言不利或喉中痰鳴，舌苔膩白，脈弦滑或為體胖患者。方藥選用天南星、法半夏、石菖蒲、遠志、白附子、僵蠶、茯苓、郁金等;痰涎盛者加蒼術、車前子等。

3.8 理氣化痰法 此法是一輔助治痰法，在中風病具有痰邪征象時皆可適用。古代醫(yī)家有“治痰先治氣”的名言。正如《松壓醫(yī)經》載“中風者專主正氣，氣虛而痰氣乘之所致也”，“治痰先治氣，氣順則痰利”。朱丹溪在《丹溪心法》中亦云“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。又如宋代朱左在《類編朱氏集驗方》中指出“氣滯則痰滯，氣行則痰行”。故而，應用治痰法治療中風時佐以行氣法是非常必要的。方藥可選用陳皮、木香、枳殼、枳實、厚樸、紫蘇梗、砂仁等。

4 病案舉例

林某，男性，69歲，農民，2006年11月4日就診。10d前因勞累而自覺頭暈頭痛、站立不穩(wěn)，被家人急扶于床上，2h后左側上下肢無力，不能起床，左手不能握物，口齒不清，口眼歪斜。急診收入當地醫(yī)院神經內科，頭顱MRI提示右側基底節(jié)區(qū)急性腦梗死，住院治療11d，除頭痛消失，余癥依然，因經濟困難而出院。刻診:形體肥胖，神志清，輕度煩躁，言語含糊，口角右歪，伸舌左偏，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢Ⅲ級，右側肌力正常，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑數。中醫(yī)診斷為中風中經絡(肝陽上亢、痰瘀阻絡型）。擬治平肝息風、祛痰開竅，佐以活血通絡。方投天麻鉤藤湯合導痰湯加減:天麻、梔子、郁金、丹參各 15g，石決明 30g，茯苓 20g，黃芩、陳皮、法半夏、膽南星、鉤藤、僵蠶、石菖蒲、竹茹、枳殼、甘草各10g。每日1劑，水煎取汁分2次溫服。服藥14d后面色潮紅、煩躁不寧消失，余癥減輕。上方去梔子、石決明，加地龍10g，續(xù)再服16d后左側肢體活動基本正常，查左上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力V級，已能較清楚回答問題，口眼歪斜消失。隨訪半年，恢復滿意。

5 結語

因中風的病因病機復雜多變，常常數因為患 (如風、火、痰、瘀），或虛實夾雜 (如氣虛、血瘀、痰濕阻絡）。故實際運用中，治痰法除可單獨使用外，常需在辨證論治的基礎上，靈活配合息風、化痰、益氣、活血等法協(xié)同進治，以期取得更好的療效。