顏德馨教授對冠脈介入術后再狹窄的病機認識*

顏瓊枝 顏乾麟

上海市第十人民醫院（上海 200072）

顏德馨教授對冠脈介入術后再狹窄的病機認識*

顏瓊枝 顏乾麟

冠脈介入術 再狹窄 病機 顏德馨 溫陽活血方

上海市第十人民醫院（上海 200072）

*國家重點基礎研究發展計劃（973）資助項目（No.2006CB504810）

冠心病的治療一直是醫學界所關注的課題。目前現代醫學對于冠心病的治療方法有藥物治療、再灌注治療、心臟移植等。其中，冠心病介入療法是上世紀末人類對冠心病治療的最新、最有效的新創舉。1977年自Gruentzig首次將經皮冠狀動脈成形術（PTCA）應用于臨床以來，得到迅速推廣及普及，被謂為“心臟病學的一場革命”。雖然該術式對治療冠狀動脈狹窄、心肌缺血的即刻臨床療效滿意，但目前PTCA術后再狹窄率為20%～57%。而支架置入術的應用已大大降低了再狹窄的發生，但其發生率仍有21%～28%。

顏德馨教授為中醫藥事業辛勤耕耘70年，在學術上推崇氣血學說，提出“氣為百病之長，血為百病之胎”，“久病必有瘀，怪病必有瘀”等觀點，創立“衡法”理論，認為氣血以流暢、平衡為貴，以達到“疏其血氣，令其條達而致和平”的治療目的，為中醫藥診治各種疑難雜證提供新的思路和方法。顏師根據多年來治療心血管疾病的經驗，以及在中醫藥防治冠脈介入術后再狹窄的實踐中，提出“陽虛血瘀乃冠脈介入術后再狹窄的主要病機”這一假說，豐富了中醫學病機理論，并較好地指導臨床治療。

1 心陽虛是冠脈介入術后再狹窄的基本病機

任何一種疾病的發生發展都是復雜的，其病機也不是一成不變的。然而根據疾病的發展規律，可概括出一條具有綱領性的基本病機。疾病的基本病機大致有以下特點：從疾病開始即存在，并自始至終影響著疾病的發展;對疾病的病機演變起主要影響;針對基本病機治療，可以使疾病好轉或治愈。顏師認為冠脈介入術后出現再狹窄，其基本病機為心陽虛弱。

心為陽臟，心居胸中，清陽之位，外應夏氣，其性屬火，兩陽相合，故心為“陽中之太陽”。心為“君主之官”，心的陽氣旺盛，能溫煦人體，營養全身，主宰生命，故《血證論》云“心為火臟，燭照萬物”。心又主血脈，全身血液正常運行，“上下貫通，如環無端”，“流行不止，環周不休”，也需以心的陽氣為動力。由于心的生理特點，決定了心病的基本病機為上焦陽氣不足，心陽不振，溫煦失常，以致陰邪上乘，血流異常，瘀血互結，胸陽痹阻，陽氣不通，不通則痛。基于此，顏師認為，心的生理功能發生變化，多以陽虛為主，冠心病介入術后再狹窄乃胸痹之再胸痹，心陽勢必再度受損，雖然致病因素多樣，病機復雜，但總不離“陽虛陰凝”之主旨，誠如仲景所言，“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。故在治療上強調溫運陽氣，認為“有一分陽氣，便有一分生機”。

再者，手術易傷正。冠脈介入手術直接作用于心臟，雖然利用外力機械作用清除了心脈中的瘀、痰等病理產物，使心脈暫時得以暢通，標象得以緩解，但患者本虛情況仍然存在，加之手術不可避免會損傷脈管，耗傷人體正氣，以致心氣不足，若調護不當，則進而傷及心陽，胸陽亦失展，失于溫行，氣血運行不暢，脈絡痹阻而再度發病。故冠脈介入術后再狹窄導致的再胸痹更離不開陽氣虛衰的本質。

此外，冠心病需做介入術的患者多為中老年人，“女子六七三陽脈衰于上”，“男子六八陽氣衰竭于上”，這一生理特點也決定老年胸痹患者陽虛的存在。再則胸痹病程較長，少則數月，多則數十年，反復發作，纏綿難愈，所謂“久病多虛”。疾病發展至慢性階段時，陽氣虧虛和痹阻表現更為突出。陽氣虛弱，無力驅邪外出，年久累及多臟腑功能虛衰，則恐回天乏術。若在治療時能夠著眼于溫補和宣通陽氣，陽氣旺盛，運行通暢，不僅能激發臟腑恢復正常的生理功能，而且陽氣一旦振奮，猶如“離照當空，陰霾自散”，即可迅速動員全身的抗病能力與病邪相爭，促使病邪消散，經絡驟通，諸竅豁然，疾病得以改善。

綜上所述，顏師指出，陽氣虛衰為冠脈介入術后再狹窄之胸痹的重要病機，“有一分陽氣，便有一分生機”，在治療中重視陽氣的固護，輕則通陽，重則溫陽，溫運陽氣以治本，多能收到如鼓應桴之效。

2 瘀血既為病理產物，又是致病因素

冠脈介入術后的病機復雜，致病因素多樣，水飲、痰濁、瘀血皆可為患。其中，瘀血可謂為十分重要的病理因素。夙有胸痹證的患者陽氣虛衰，不足于運行氣血，氣血運行不利則各種病理產物停滯心脈，以致心脈痹阻，不通則痛，發為胸痹。臨床可見胸悶、胸痛、舌紫暗帶瘀斑等血瘀證候。介入術即是借助外來的力量，以清除瘀阻于心脈的病邪，使狹窄或閉塞的血管得以重新通暢。然而作為一種緩解急癥的治療手段，手術并不可能完全根除瘀血，還有可能留下新的隱患。《溫熱經緯·方論》云“絡傷則血不能循行”，“其傷處即瘀阻，阻久而蓄積，無陽氣以化之，乃成死血矣”。手術傷及心脈，“傷處即瘀阻”，在手術帶走原有瘀血的同時，也不可避免的留下了新的瘀阻，若患者的“本虛”未被糾正，心陽未能起到推動血脈循行的作用，則復成“死血”。同時，術中冠狀動脈壁被縱行撕裂，血液滲灌于裂隙，亦成為“離經之血”。“死血”也好，“離經之血”也罷，再滯留于脈中，與其他病邪互結，則又可能痹阻心脈。顏師認為“術后必留瘀”，“瘀血不去，新血不生”，若醫者未能洞察，那么患者的預后恐怕難以避免重蹈覆轍。清代醫家傅山指出：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯?”信然!

由此可見，瘀血內阻為冠脈介入術后再狹窄發生的重要環節，其既為一種病理產物，又是一種病理因素而加速冠脈的再狹窄。活血化瘀以除標，治療不離活血化瘀是順應了再狹窄的發生機理。

3 冠脈介入術后再狹窄的病機演變結果為陽虛血瘀

任何疾病，從病因作用于機體，到特征性癥狀出現，以至疾病的發展，其病機必然是根據正邪相搏，氣血虛實變化而出現演變。顏老認為冠脈介入術后再狹窄的基本病機為心陽虛弱，由于心陽不足而致胸陽不展，氣血運行不暢而瘀血內生，痹阻心脈而發病。加入手術介入之后，傷及血脈，形成新的瘀血，從而加重心脈瘀阻的程度。其病機雖然復雜多變，但演變結果必然多呈本虛標實。其中心陽虛弱為其基本病機，為疾病之本。瘀血為疾病發生過程中的病理產物，一經形成，又作為致病因素，導致病機發生轉變，為病機演變的重要因素，為疾病之標。本虛標實，相兼互化，不僅使疾病纏綿難愈，而且常易引起氣滯、郁熱和痰阻，導致胸痹急性發作或進一步加重。因此，顏師認為，在冠脈介入術后再狹窄的審機論治過程中，活血化瘀法必須始終貫穿其中，同時，又不可專事活血解凝以取效于一時，必須以溫運陽氣為主，治其根本。

據此，顏師在臨床取熟附子、當歸、赤芍、生蒲黃等組成溫陽活血方，用于防治冠脈介入術后再狹窄取得滿意療效。方中以辛溫大熱之附子為君，助陽生火，大補心陽，其性善走，又能疏通心脈，有一舉二得之功;配以生蒲黃活血化瘀，芳香開竅;佐使當歸、赤芍養血和營。諸藥同用，共奏溫補心陽、活血開竅之功。經臨床研究表明溫陽活血方在心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、中醫癥狀改善以及總評分方面均明顯優于對照組，動物實驗也表明溫陽活血方通過降低血脂和血清炎癥水平，抑制纖溶酶形成等環節，對高脂血癥兔血管損傷后再狹窄模型有一定保護作用[1]。前期進行的冠脈介入術后患者中醫證型分布的流行病學調查也顯示，陽虛血瘀證在冠脈介入術后患者中占有近三分之一的比例，進一步證明了冠脈介入術后再狹窄的主要病機為陽虛血瘀的正確性[2]。

[1]黃書慧.溫陽活血方防治冠脈介入術后再狹窄的臨床與實驗研究[D].上海：同濟大學，2008.

[2]景龍.冠狀動脈介入術后中醫證候調查及溫陽活血方對動脈粥樣硬化兔球囊介入術后纖溶系統和血管內膜影響的實驗研究 [D].上海：同濟大學，2008.

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