理中湯臨床運用舉隅

李耀宗

余臨證30余年，致力于經方的臨床運用。仲景之理中湯為千古名方，制方嚴謹，力專效宏，藥少價廉，特別適合基層邊遠山區。只要辨證準確，運用得當，無論常見病或疑難疾病，皆能應手取效。今結合臨床試論如下。

1 溫中陽調氣機，治多年寒泄

李某，女性，36歲，2006年10月13日就診。腹脹泄瀉10余年，甚至下痢清谷，服藥即效，稍進食生冷、油膩或高蛋白食物即復發，畏寒肢冷，暑天亦衣褲重疊，偶感風寒即感冒。心悸失眠多夢，記憶減退，面色白，納差神疲。咽中不適，似有異物，舌淡苔白滑，脈沉遲細弱。斷為中焦虛寒，脾陽不足，中宮失運，升降失調。于理中湯原方溫中健脾、調理氣機:太子參1000g，炮姜500g，炒白術3000g，炙甘草200g。制成散劑、每次服20g，每日3次，服3月余，諸癥全愈，隨訪2年未復發。

按:患者病程較長，瀉泄達10余年，病機為中焦虛寒、脾失健運所致。脾主四肢肌肉，脾陽虛衰，四肢失溫，則胃寒肢冷;脾陽虛弱，化源不足，心失所養，則心悸失眠多夢;化源不足，正氣虛衰，則易感冒;咽喉乃肺胃之門戶，中宮失運，氣機升降失調，故咽中不適，似有異物。治療考慮患者病程較長，欲速則不達，今謹守病機，與理中湯原方散劑，堅持服藥，故使寒氣去，中陽復，氣機調而湊效。

2 祛中寒振胸陽，愈頑固胸痹

劉某，男性，51歲。1987年初夏就診。述1年前不明原因胸部憋悶，某醫診斷為冠心病，療效不顯。故求治于余。胸部憋悶，形寒肢冷，自覺背惡寒處如掌大，咳嗽痰稀色白粘稠，食少納呆，咽喉部有不適感，神疲乏力，大便時溏，腹脹觸之柔軟，小便調，口淡不渴，舌淡苔白滑，脈沉細。證屬中焦虛寒，脾虛失健，痰濁阻肺，胸陽不振。治以溫中祛寒、化痰降濁、振奮胸陽，予理中湯加味:黨參20g,炒白術30g,炮姜12g,陳皮12g,法半夏12g,桂枝10g,茯苓15g,甘草10g。守方連服10劑，胸部憋悶緩減，食欲增加，咳嗽緩解，咽喉部已無不適。繼以理中湯原方:黨參20g,炒白術30g,炮姜12g,炙甘草10g。連服20劑告愈，隨訪20余年未復發。

按:冠心病屬中醫學“胸痹”范疇，表現為胸痛、胸悶或有壓迫感，病機為中陽虛衰，失于健運，水濕不化，聚濕成痰，痰濁阻肺，而致胸陽不振。治當溫中祛寒、益氣健脾、化痰降濁、振奮胸陽，方擬理中湯加味，寓二陳湯以助燥濕化痰降濁之功，加桂枝以振奮胸陽，方證合拍，藥切病機，守方守法，故能獲效。

3 溫中陽健脾胃，療慢性腹瀉

張某，男性，56歲，2008年5月14日就診，自訴不明原因腹痛腹瀉粘液大便2年。某醫診斷為慢性結腸炎，治療效果不穩定，稍進食生冷油膩即復發，故來診治。腹部隱痛，喜溫喜按，便下完谷不化，伴少量色白粘凍，每日2～3次。畏寒肢冷，口淡不渴，面色白，神疲納呆，小便量少。舌質淡，苔白滑，脈沉遲細弱。斷為中焦虛寒，脾失健運。治以溫中健脾，升舉清陽。方予理中湯加味:黨參20g,炒白術30g,干姜12g,茯苓15g,山藥20g,升麻6g,木香15g,炙甘草10g。守方5劑，腹痛腹瀉已止。效不更方，守方服10劑，諸癥悉去，隨訪半年未復發。

按:患者腹瀉2年之久，其病機為脾陽虛衰，中焦虛寒，脾失健運所致。方以理中湯溫中益氣健脾，加升麻升舉陽氣，茯苓和中利濕，加山藥以助健脾之功，木香行氣止痛，藥切病機，諸證全愈。

4 升陽氣益脾胃，治甲狀腺機能減退

耿某，女性，41歲，2008年6月3日就診。腹脹便溏5年。某醫診斷為甲狀腺機能減退。每月復查調整藥量，并囑終身服藥治療。視患者形體消瘦，畏寒肢冷。神疲乏力，腹脹便溏，晨起頭暈，嘔吐涎沫，口淡不渴。舌淡苔簿白滑，脈沉遲細弱。證屬中陽不振、脾失健運、氣機升降失調，治以溫中健脾。予理中湯加味:黨參20g,炒白術30g,炮姜12g,砂仁10g,山藥20g,茯苓15g,法半夏12g,甘草10 g。守方服10劑，嘔吐已止，食欲增進，其余諸癥基本好轉，迭進7劑，繼以理中湯原方:黨參500g,炒白術1500g,炮姜300g,炙甘草100g。制成散劑，每次服20g，服2月后查 TT 32.78、FT 41.5、TSH 2.74，隨訪半年未復發，并已停服西藥。

按:中醫學古籍中有關治療甲狀腺機能減退的論述不多。此例屬中焦虛寒、脾虛失健、中陽不運、氣機升降失調所致，方用理中湯溫運中焦，加砂仁、法半夏、茯苓健脾化濁止嘔、調理氣機，加山藥助其健脾之功，方證合拍，故能獲效。

5 體會

理中湯源自仲景，在《傷寒論》、《金匱要略》中均有記載。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》篇曰:“胸痹心中痞氣，氣短在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。《傷寒論》曰:“霍亂、頭痛、發熱、身疼痛，熱多飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之”。理中湯又名人參湯、理中丸，是治療太陰病之主方。其病機為中焦虛寒，癥見吐利、腹痛、霍亂、吐瀉，病后喜睡或胸痹者。辨證要點為吐利、冷痛、舌淡苔白或白滑，脈沉遲。理中湯由人參、白術、干姜、炙甘草組成。方中干姜辛熱，為溫運中焦之主藥，中焦虛寒得此溫煦之品，臟寒自消;人參大補元氣，與干姜相伍，具有益氣助陽之功;白術甘溫培土，和中燥濕;炙甘草益氣和中補脾。諸藥相伍得辛甘化陽之意，有益氣助陽之妙。陽氣振奮，陰寒自消，脾氣得以恢復，中焦得以健運。該方制方嚴謹，藥少力專。應用本方尚需隨證加減，筆者常用太子參易人參，補氣作用亦強，脾氣不甚虛者用黨參;炮姜易干姜，取其溫澀之性;重用白術健脾培土，最大劑量可用至100g，土炒后效果良好;嘔吐加砂仁、法半夏和胃止嘔;泄瀉加茯苓、山藥;胸部憋悶、胸陽不振加桂枝以振奮胸陽;腹脹腹痛加木香行氣止痛。謹守病機，用原方制成散劑，增長服藥療程，效果亦佳。