生物毒素致急性腎功能衰竭的護理和觀察

陳玉桃 趙佳麗 朱錚錚

浙江省溫州市醫學院附屬第二醫院（溫州 325027）

生物毒素致急性腎功能衰竭的護理和觀察

陳玉桃 趙佳麗 朱錚錚

總結生物毒素致急性腎功能衰竭（ARF）患者的護理經驗。65例生物毒素致ARF患者，35例為服食生魚膽中毒，30例為蜂蟄傷。對蜂蟄傷患者傷口進行清洗，挑出傷口中遺留的毒刺和毒囊;魚膽中毒患者行洗胃、硫酸鎂導瀉。ARF的無尿或少尿期注意觀察患者有無低血壓、異常呼吸、心動過速、心律失常以及高鉀血癥、心衰、肺水腫等發生;多尿期注意低鉀、低鈉血癥的發生：有凝血功能異常、出血的患者不宜進行全身肝素化血液透析。蜂蟄傷患者還應注意休克、急性喉頭水腫的發生。密切觀察魚膽中毒患者嘔吐物和大便顏色、性狀及量，注意消化道出血的發生。患者經治療和護理，62例治愈，3例因合并多器官功能衰竭死亡。

急性腎功能衰竭 生物毒素 護理

浙江省溫州市醫學院附屬第二醫院（溫州 325027）

急性腎功能衰竭 （ARF）的病因很多，生物毒素是導致急性腎功能衰竭的原因之一，其中最常見的是服食生魚膽中毒和蜂蟄傷。隨著人們社會活動的日益頻繁，生物毒素致ARF的發生也不斷增加。民間有生吞魚膽“明目”之說，因此魚膽中毒時有發生。我院地處鄂西北地區，蜂蟄傷的患者也不少見，尤其是每年的8～11月。該類患者突然起病，病情發展迅速，多臟器功能受損明顯。現將筆者護理生物毒素所致ARF患者的經驗介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2002年2月—2008年10月收治的生物毒素致ARF患者65例，其中男性41例，女性24例;年齡10～68歲，平均31歲;36例為服食生魚膽中毒，29例為蜂蟄傷。患者起病至接受治療的時間為2h至10d。腎功能檢查顯示：尿素氮16.2～38.4mmol/L，肌酐321.6～1286.71mmol/L;血鉀5.4～7.1mmol/L。

1.2 治療方法 對早期發現吞服魚膽的患者予徹底洗胃和導瀉，以減少生物毒素的吸收。65例患者均給予血液透析和血液灌流，透析液流速為500mL/iTllrt，血流速（250±50）mL/min，血液灌流的靜脈回路為淺靜脈回血，其血流量為120～150mL/min;予糾正電解質紊亂和酸堿失衡，防治感染，擴容，利尿，應用激素，保護胃黏膜，護肝等對癥治療。

1.3 結果 本組患者住院時間2～68d，平均22d。65例患者中，治愈60例，5例患者（3例服食魚膽中毒，2例蜂蟄傷）因合并多器官功能衰竭死亡

2 護理

2.1 心理護理 患者由于急性起病，起病前身體健康，沒有預料疾病發生，或服食魚膽中毒的患者得病后十分后悔，加之親人埋怨，或患者經濟能力有限，或血液透析治療的特殊性使部分患者表現得非常緊張，甚至存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼或瀕死感等負性情緒。護理上首先應熱情接待患者，及時向患者及家屬講述毒物的性質，中毒后常見的癥狀，以取得患者的信任。向患者闡述本病治療方法及預后，提高患者治愈疾病的信心。向患者講明血液透析和灌流對治療的重要意義，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心。進行心理護理后患者的負性情緒均有明顯緩解。另外，2例蜜蜂蟄傷患者由于全身癥狀輕，認為僅是昆蟲叮咬不會出大問題，因而麻痹大意，針對這種心理狀態，應告之患者蜜蜂雖比黃蜂毒性弱，但同樣可致命，使其引起重視并配合治療。

2.2 迅速清除體內毒素 蜂蟄傷患者受傷部位主要為頭、臉、頸或上肢，蟄傷部位10～60余處不等，局部表現為紅斑、腫脹、疼痛，甚至出現水皰、瘀血、滲出。入院后立即進行局部傷口清洗，16例患者傷口中有毒刺和毒囊遺留，消毒后用無菌針頭挑出，黃蜂毒液為堿性，用食醋外洗，其他蜂類毒液為酸性，用5%碳酸氫鈉溶液外洗，外敷季得勝蛇藥片，合并皮膚感染者外敷抗生素。魚膽中毒患者由于魚膽在胃內滯留時間較長，故凡服后72h以內者均應洗胃，神志清楚者可予50%硫酸鎂導瀉以清除體內尚未吸收的毒素。

2.3 密切觀察病情變化 （1）無尿或少尿期的觀察：準確記錄出入量，包括患者注射液體量、患者進食和進水量、嘔吐物、大小便、出汗、引流量等，根據出量嚴格控制入量。觀察小便的顏色、有無血尿及膜狀物、絮狀物等。詳細記錄應用利尿劑患者的反應及尿量。患者由于腎功能損害嚴重、免疫力低，易并發感染及多臟器受損，而生物毒素較其他原因致ARF患者的無尿或少尿期要更長，同時生物毒素本身可導致胃腸道、肝臟、心血管系統及神經系統等多臟器功能受損，因此該時期的病情觀察和護理至關重要，特別要警惕高鉀血癥。及時擴容、輸血，但輸液時速度宜慢，控制在20～30滴/min，以防發生心衰、肺水腫等高血容量綜合征。每日測量患者的血壓、脈搏、呼吸、心率4次。本組患者發生低血壓15例;呼吸過速36例，出現間歇呼吸甚至呼吸、心跳暫停7例，其中2例經心肺復蘇恢復呼吸、心跳;出現竇性心動過速39例，心律失常17例;26例出現高鉀血癥;8例并發心衰;3例并發肺水腫。均給予血液透析、血液灌流、利尿、強心和擴血管治療后，5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，其余患者異常情況均得到糾正。（2）多尿期的觀察：多尿期初常為尿毒癥的高峰，患者可因并發癥而死于此期。應認真記錄出入量，每2～3天檢查血鉀、血鈉1次，尿量增多后需補鉀、鈉，以口服為主，避免低鉀、低鈉血癥。（3）凝血功能觀察：生物毒素導致肝功能損害，可使凝血因子合成減少，容易出現凝血功能障礙。血液透析前必須做凝血酶原、出血時間及凝血時間等相關檢查，如有異常，則不宜使用全身肝素化。本組中出現低鉀血癥16例，低鈉血癥18例。凝血功能輕度異常，有出血傾向患者19例，均采用小劑量肝素化血液透析 （肝素的劑量為常規全身肝素化的半量）;凝血功能異常、有少量消化道出血患者4例，采用局部肝素化血液透析（在透析器的入口處使用200u/mL的肝素生理鹽水，同時在出口處使用2ms/mL魚精蛋白生理鹽水）;凝血功能明顯異常或有嚴重消化道出血患者8例，采用無肝素透析。（4）休克、急性喉頭水腫的觀察：蜂蟄傷患者易引起休克、急性喉頭水腫。因頭面部血運豐富，毒素擴散快。因此，重點觀察頭頸部蟄傷患者，密切觀測患者生命體征和四肢末梢循環情況，予心電監護并做好氣管切開等急救準備。本組蜂蟄傷患者中，13例出現休克，給予靜脈輸注地塞米松、多巴胺、低分子右旋糖酐等抗過敏、升壓、擴容和補液治療，11例患者休克得以糾正。本組中未出現急性喉頭水腫的病例。（5）消化道出血的觀察：魚膽汁中含有膽酸、鵝去氧膽酸、鵝牛黃去氧膽酸和膽胺類物質，能引起消化道黏膜變性壞死;魚膽和蜂毒均可導致肝細胞受損，患者可出現凝血功能障礙[1];ARF期間患者血尿素氮和肌酐升高，尿素分泌增加，由細菌分解成氨刺激消化道黏膜以及胃腸道激素水平紊亂等均能引起黏膜充血水腫糜爛甚至潰瘍[2]。因此應密切觀察患者嘔吐物和大便顏色、性狀和量，疑有消化道出血及時通知醫生，查大便或嘔吐物隱血試驗確定消化道有無出血，病情允許行胃腸內窺鏡檢查，并予止血治療。本組魚膽中毒患者中有5例出現黑便，1例出現嘔血和黑便，2例胃鏡檢查，診斷為急性胃黏膜病變;蜂蟄傷患者有2例出現黑便，患者均未進行消化內鏡檢查。均給予靜脈注射奧美拉唑針劑、維生素K，口服去甲腎上腺素生理鹽水止血治療后，患者消化道出血均停止。

2.4 健康宣教 本組患者吞服生魚膽均是由于相信“偏方、秘方”治療疾病，不了解生魚膽對人體的毒害作用。護理人員需向患者講解魚膽中毒的機理，告之不要輕信廣告和傳言，要相信科學，防止類似事件發生。若誤食后，可及時采用催吐方法清除胃內毒物，以機械催吐作為首選，隨后及時到醫院就診，可有效改善預后。蟄人蜂的毒液成分復雜且毒性強，蜂蟄傷患者皮膚損害是表面現象，ARF、休克和急性喉頭水腫常可致命，其中ARF最常見的癥狀是尿量減少及惡心、嘔吐等胃腸道反應，蜂蟄傷后應及時求醫，并將這些知識不斷向患者及家屬宣傳。

3 討論

生物毒素與其他病因致ARF的機制不同[3]。魚膽和蜂毒最主要的毒性是導致ARF，其次為肝臟、心臟、胃腸道、血液系統和神經系統受損，魚膽中毒引起急性腎損害發生率為55%～100%，ARF的致死率占魚膽中毒死因的91.7%[4]。生物毒素致ARF往往發展迅速，多臟器功能受損明顯，在觀察病情中，腎功能和其他臟器功能狀況應同時兼顧。另外蜂蟄傷患者易因過敏反應引起低血壓性休克、急性喉頭水腫[5]，應常規監測血壓，并做好氣管切開等急救準備，以免出現意外情況。魚膽中毒多發生在青魚、薄魚、鯉魚、鰱魚等鯉魚科魚類，中毒的輕重與服用魚膽的大小、種類、數量有關，患者在進食魚膽后20～180min即可出現惡心、嘔吐、腹瀉、憋氣、頭暈及發熱等中毒癥狀。醫務人員應宣傳、糾正魚膽“清火明目”之誤，盡可能減少誤服魚膽的情況。蜂蟄傷患者皮膚損害是表面現象，急性腎功能衰竭、休克和急性喉頭水腫則可致命，患者往往較大意，未能及時到醫院就診斷，導致病情惡化。應告誡患者蜂蟄傷后不能盲目大意，應盡早就診，以免病情更嚴重。

[1]何敏華，吳建新，鈕榮祥，等.實驗性草魚膽中毒腎臟和肝臟損害的病理表現[J].大理學院學報（綜合版），2003,2（1）：7～8.

[2]王海燕.腎衰竭[M].上海：上海科學技術出版社,2003：167～168.[3]陳新紅，黃紅友，何朝生，等.11例造影劑誘發急性腎功能衰竭患者的護理[J].護理學報,2006,13（11）：32～33.

[4]胡樣仁，陸林，王云生，等.急性魚膽中毒86例臨床分析[J].中華內科雜志,2000,39（4）：273 ～274.

[5]蒙蘭芬，韋酷，蒙如慶.蜂蟄傷患者16例分析[J].廣西醫科大學學報，2006,23（1）：112.

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1004－745X（2010）01－0161－02

2009－05－07）