乳制品干預預防食道手術后乳糜胸

祝孔勇

(河南省信陽市中醫院,464000)

乳糜胸是食道手術最嚴重并發癥之一,其發生率為0.2～2.6%[1],死亡率達18.8～25.0%[2]。我院采用術前3h口服奶制品300ml,術中在直視胸導管前提下進行預防損傷,防止并發癥,收到滿意效果,現總結報道如下。

一般資料

我院2004年5月～2009年5月住院無食道安全梗阻患者,隨機分為試驗組和對照組各150例。

實驗組男102例,女 38例;小于50歲 48例,50～60歲75例,60歲以上 27例;病變部位:上段 21例,中段75例,下段53例,多發1例。對照組男110例,女40例;小于50歲38例,50～60歲71例,60歲以上41例;病變部位:上段2例,中段65例,下段81例,多發2例。兩組一般臨床資料經統計學處理,無顯著差異,具有可比性。

治療方法

試驗組患者在術前 3h即術晨 5點口服奶制品300ml,手術前30min插胃管,胃管不做沖洗及引流。

手術所見及處理:術中游離食道及腫瘤時尤其是左側進胸時于膈肌上方約3～5cm處可見胸導管充盈情況。手術中要仔細操作,嚴密止血,術野清晰。認真仔細觀察胸導管充盈情況及有無損傷。一般可見如下情況:一是胸導管增粗、飽滿,呈半透明狀;二是一般充盈,胸導管管徑比正常情況下稍粗,色澤暗淡;三是不充盈,較正常禁食患者沒有明顯差別,但經仔細辨認仍可找到。損傷及術中所見處理:手術在嚴密止血并保證術野清晰的情況下,一般損傷會隨時被發現。沿胸導管解剖位置有乳白色或無色半透明狀液體滲漏,即可確立為胸導管損傷,立即停止食道周圍游離,仔細尋找滲漏所在進行結扎,或用4號線縫扎,至滲漏停止為止。若胸導管受腫瘤浸潤、緊密粘連或周圍有腫大淋巴結不宜清除,則可連胸導管一起行部分切除。但胸導管兩斷端必須用粗線補扎,確保安全。實驗組患者沒有再作其他處理。對照組患者在不能確定是否有損傷的情況下,我們采取膈上低位胸導管預防結扎,以防萬一。

術中胸導管處理情況:實驗組150例,胸導管部分切除15例,發現損傷進行結(縫)扎15例,膈上預防性結扎0例。對照組150例,胸導管部分切除5例,發現損傷進行結(縫)扎3例,膈上預防性結扎140例。

治療結果

1.術中所見胸導管狀態:實驗組明顯充盈129例,占86%,一般充盈21例,占14%;對照組明顯充盈12例,占8%,一般為不充盈或不經仔細辨認見不到。

2.乳糜胸發生率:實驗組為0,對照組為1.3%(3例),均經采取再次手術結扎及延緩胸引流管拔除、限制低脂物質攝入等方法治療,未發生乳糜胸死亡病例。兩組比較有明顯差異(P＜0.05),其他并發癥無明顯差異(P＞0.05)。

討論

乳糜胸是食道手術后嚴重并發癥之一。導致乳糜胸的發生原因比較復雜,迄今尚無一種有效的解釋方法和一種較為理想的預防方法。有人主張食道癌手術中常規結扎胸導管[3],從而減少乳糜胸的發生,理由為:一是操作簡單、方便,只要解剖位置準確均可完成;二是對乳糜循環、術后患者恢復無妨礙。但結果表明,常規結扎也不能完全防止乳糜胸的發生。

一般食道病變患者術前由于進食困難,體質消耗,術中胸導管往往呈干癟狀,術中容易損傷并伴有極少量無色透明液流出,加之食道游離創面滲血而被忽視,特別是非正常解剖位置的側支損傷更不易引起重視。術后患者進食后才見乳糜物從胸導管流出。在無法確定是否有損傷的情況下,作膈上預防性結扎為胸外科醫生食道手術的比較常用的方法,但術后仍有乳糜胸的發生。術前3h口服乳制品后尚有14%胸導管充盈不佳,可能為乳制品吸收欠佳或個體吸收差異所致。大多數口服乳制品后胸導管明顯呈充盈狀,一旦損傷可立刻見到乳白色液性物外溢,即使很小變異側支也能被及時發現并結扎處理,表明術前口服乳制品讓胸導管充盈對預防起到很重要的作用。為防止變異側支損傷的疏漏,在靠近胸導管附近的食道之間外側仔細分離束狀組織逐一進行結扎,以防萬一。

口服乳制品讓胸導管呈充盈狀態下直視手術,避免損傷,是一種簡便而實用有效的方法,不會增加感染幾率,通過實踐證明是一種值得推廣的簡便方法。

[1]邵令方,張毓德.食管外科學.石家莊:河北科技出版社,1997:621-629.

[2]黃國俊,吳英愷.食管癌與賁門.上海:上海科技出版社,1990:234-237.

[3]黃壽邁.現代胸外科學.北京:人民軍醫出版社,1991:236-237.