靜脈輸液現狀與藥學服務

鄭行林，陳達（1.成都中醫藥大學附屬醫院藥劑科，成都市61007；.四川省人民醫院藥劑科，成都市61007）

隨著臨床輸液患者人數不斷增加，由輸液導致的藥品不良反應乃至不良事件也時有發生，為了減少藥品不良反應，促進臨床合理用藥，筆者通過走訪住院患者，查閱相關醫囑，查看臨床配液環境，觀摩護師配液操作等，對目前臨床輸液情況進行了了解和分析，現將結果報道如下。

1 目前醫院輸液現狀

1.1 患者輸液情況

在走訪的72例住院患者中，均先后接受了輸液治療，就走訪患者而言，其輸液率高達100%，患者平均輸注藥品多達7種（不包含作為溶媒的大容量注射劑），平均輸液時間7 d，其中65例患者住院期間使用了抗生素，55例患者使用了中藥注射劑。

1.2 輸液配置環境

臨床輸液配置室通常使用臭氧消毒器定時消毒，并定期做微生物檢查，藥物儲存保管符合要求，搶救藥品配備齊全，操作規程、制度完善。

1.3 輸液護師情況

所有參與輸液工作的護師全部持有相關資格證書，80%具有專科以上學歷，一般1個護師分管8～10張病床，但人員少時，可能需要管理15張病床。就操作技能而言，多數護師操作較熟練，也具備常規的藥物配伍知識，但有的護師臨床經驗較少，對具體藥物的物理化學特性了解不足導致出現輸液配置質量問題（如液體變色、混濁等），甚至有個別護師僅憑醫師醫囑而不查看藥品說明書，誤將小容量輸液（如參麥注射液每瓶50 mL）未經稀釋直接輸注，提示我們對參與執行輸液的護師進行藥學專業知識培訓的必要性。

在實際工作中，護師的操作可能存在一些潛在的傷害，包括機械傷害如刺傷手指、劃傷皮膚等；化學（生物）傷害如患者在證實人類免疫缺陷病毒（HIV）陽性前，參與治療的護師沒有相應的保護措施，在配置化療或其它有毒有害藥品時缺乏有效保護；情感傷害如被患者漫罵，工作過于勞累等。

1.4 醫患交流

在醫患交流方面尚顯不足，患者對輸液危害了解不夠，多數患者認為輸液是最好最快的治療途徑，卻忽略了輸液尤其是長期或多品種輸液可能帶來的隱患，如長期注射濃度過高、刺激性較強的藥物，易引起靜脈炎，有人還會出現紅疹、瘙癢、腫脹等過敏反應；有時醫師出現濫用輸液、藥物配伍不當；藥師參與臨床少或未參與，審查不力；護師不管不問僅憑醫囑操作等情況，增加了患者的健康風險。

在病房未見輸液安全方面的相關信息，少數患者也未得到口頭告知，患者對藥物輸注過程中可能出現的不良反應不清楚，從尊重患者權益的角度講，護師在進行各項處置操作前應對患者進行必要的解釋，提高患者依從性。

1.5 不良反應

近年來由于《藥品生產質量管理規范》（Good Manufacture Practice，GMP）的推行，藥品質量明顯提高；隨著相關法規的不斷完善及醫藥教育水平的整體提升，護師業務水平提高，輸液過程中內毒素引起的發熱反應明顯減少。但因新藥廣泛應用于臨床，疾病的復雜又導致患者聯合用藥增加，進而導致藥物相互作用增加，包括藥理（如藥物拮抗）和物理化學方面。在輸液過程中，各種藥物的理化特性不同盡可能做到單一藥物單一溶媒（尤其是中藥注射劑），但由于濃度高、藥物組間輸液器沖洗不完全、時間長、溫度、光等因素，液體出現顏色改變、混濁等[1]，由此引發的藥物不良反應，又可能導致醫患糾紛的增加。

2 對輸液現狀的分析

2.1 關于給藥途徑

雖然臨床用藥有多種給藥途徑，但在實際的臨床工作中，被世界衛生組織推薦的最后一種給藥方式——靜脈滴注幾乎成了目前醫院為患者給藥或患者要求的一種首選給藥方式。其原因可能是多方面的，一方面絕大多數患者并不清楚靜脈滴注可能帶來的藥物不良反應隱患，另一方面部分醫務人員也可能對此認識不足而未能盡到告知義務。“靜脈滴注”正被患者和社會所認同，并漸漸成為臨床一種最普遍的用藥方式甚至醫療文化的組成部分，肌肉注射的“隱退”和靜脈滴注“興起”的背后，是抗生素的濫用，這是值得我們深思的。

2.2 護師技能與配置環境

雖然藥品（輸液）質量隨GMP的推行得到了提升，但藥品從生產到用于患者還需經歷諸多環節。臨床實踐表明，輸液在臨床的配置環境及護師的操作對輸液質量有較大影響。因此，加強護師輸液理論（尤其是藥學專業知識）和技能方面的培訓，改善臨床輸液的配置環境，將有利于提升臨床輸液的質量。

2.3 藥師參與臨床工作不夠

相對而言，藥師較為熟悉藥品的藥理作用及理化性質，如藥品pH值、化學結構、藥物相互作用等，但大部分藥師主要還是忙于藥品調劑工作，疏于與護師交流，也很少有時間和機會參與臨床輸液的配制，當然，這與現行的工作體制是分不開的。可以設想，通過藥師參與臨床輸液配置，將減少輸液過程中可能出現的藥物不良反應。

3 藥師參與臨床的切入點

3.1 重視藥品說明書

藥師應及時向臨床醫師、護師介紹新藥說明書，突出該藥品的注意事項、使用方法，以此為契機，建立和臨床聯系的溝通渠道，與臨床形成良性互動，成為臨床用藥的參與者、服務者。

3.2 重視輸液細節

在參與臨床過程中，藥師應注意臨床輸液尤其是聯合用藥中的諸多細節，應根據藥物的理化特性，選擇合適的輸液溶媒（不可忽視某些注射劑提供的專用溶媒）、適宜濃度、時間和溫度等因素。如靜滴青霉素，用葡萄糖注射液稀釋顯然不如用氯化鈉注射液稀釋好，因青霉素在葡萄糖注射液的酸性環境下更易水解而產生致敏原，誘發輸液反應[2]；一些抗生素在一定溫度下可以水解，小容量輸液既能縮短輸液時間，使水解減少，又能保持較高的血藥濃度；輸液配伍中的內毒素加和、微粒加和、微粒倍增（總數超過原數加和）、pH值變化、滲透壓變化、主藥結構變化等潛在因素均需藥師在臨床實踐中綜合考慮。

3.3 建立暢通的信息平臺

對臨床輸液中出現的經驗教訓，應及時總結，形成文字資料以供臨床交流，同時還應關注相關學術刊物報道的輸液安全事例，可以學術交流的形式讓所有相關人員了解，避免類似不良反應或事件重復發生。

3.4 解決實際問題

藥師參與輸液安全工作應注意仔細觀察，認真傾聽、耐心詢問、科學分析，掌握第一手資料，必要時查閱相關文獻資料，再對出現的問題從藥學專業角度提出建議。比如，臨床在輸液過程中發現輸注的奧美拉唑變色；阿莫西林/舒巴坦和酚磺乙胺合用顏色改變；左氧氟沙星與復方丹參注射液滴注出現黃色斑塊；尼莫地平（尼莫通注射液）配有專用輸液器等。通過藥師耐心專業的解釋，得到了臨床護師的認可，也避免了可能引發的藥物不良反應乃至醫療糾紛，體現了藥師服務臨床的價值。

4 建議與思考

4.1 建立靜脈輸液護師專業隊伍[3]

輸液作為搶救和治療危重患者的重要手段，其技術的復雜性和風險性日益增加，因此對執行靜脈輸液護師的技術要求愈來愈高，從這個角度出發就需要有一批靜脈輸液護師專業隊伍來擔負其重任，才能保證危重患者靜脈輸液的質量。

4.2 成立靜脈輸液配制中心[4]

按照GMP要求建設配制中心，由專業的藥師參與，是當前證明最有效的保證安全輸液的方式之一，完善質量監管體系和繼續教育體系，醫務主管部門參與，護理和藥學專業人員密切配合，協同工作，知識共享，確保輸液安全。

4.3 成立監督機構

自律往往是有限度的。對輸液使用的各個環節按照制定的標準作業程序（SOP）進行監督，并定期舉行多部門參加的情況討論會，完善監督體系，也是保證輸液安全、有效的辦法之一。

[1] 張建民，馮玲玲.靜脈輸液藥物配伍禁忌調查[J].中國藥房，2006，17（20）：1 572.

[2] 彭晶瑋.靜脈給藥中的用藥監護[J].中國藥房，2009，20（8）：731.

[3] 張玲玲，錢火紅.美國靜脈輸液專職護士的發展現狀及對我國的借鑒[J].護理學報，2007，14（12）：18.

[4] 崔曉紅.靜脈藥物配制中心——醫院靜脈輸液的發展趨勢[J].臨床醫藥實踐雜志，2004，13（4）：318.